福田區(qū)腸道傳染病實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測結(jié)果的分析*

葉郁輝 牛姬飛 林志萍 梁桂玲 扈慶華 牟瑾 王琦▲

（1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳518036；2.深圳市福田區(qū)疾病預(yù)防控制中心，廣東深圳518040；3.深圳市疾病預(yù)防控制中心，廣東深圳518000）

腹瀉病是我國的常見病，嚴(yán)重危害人群健康。感染性腹瀉是一組由多種病原體（細(xì)菌、病毒、寄生蟲等）引起的以腹瀉為主要癥狀的疾病癥候群，其中感染性腹瀉是指排除霍亂、痢疾、傷寒或副傷寒的感染性腹瀉。感染性腹瀉病原譜復(fù)雜，目前已知的病原至少有50余種，由不同病原引起的腹瀉其流行病學(xué)特點(diǎn)和預(yù)防控制措施有很大差別。我國除霍亂、傷寒開展了以實(shí)驗(yàn)室為基礎(chǔ)的疾病主動監(jiān)測外，其他腸道傳染病都是以被動報(bào)告為主，僅有散發(fā)和暴發(fā)的疫情數(shù)據(jù)。由于病原學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)缺失，追溯傳染源十分困難、針對性的控制措施難于實(shí)現(xiàn)，疫情高位維持，導(dǎo)致疾病控制成本高。深圳市福田區(qū)感染性腹瀉發(fā)病率高、增長速度快、疾病負(fù)擔(dān)重，在法定傳染病發(fā)病譜中占有極其重要的地位，對全區(qū)的疾病控制工作提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。在深圳市疾病預(yù)防與控制中心指導(dǎo)下，福田區(qū)開展了腸道傳染病致病菌實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測工作，現(xiàn)將2010年監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料均來源于深圳市疾病控制信息管理系統(tǒng)及哨點(diǎn)醫(yī)院2010年1月1日～2010年12月31日的實(shí)時(shí)監(jiān)測數(shù)據(jù)，福田區(qū)其他相關(guān)資料來源于深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒。

1.2 方法

1.2.1 腹瀉監(jiān)測對象 未使用抗生素的急性腹瀉病例（發(fā)病3d內(nèi)），每日排便3次或以上，且大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、黏液便或膿血便者。但不包括如下這些病例：已經(jīng)使用抗生素的患者；不恰當(dāng)服用化學(xué)物質(zhì)、食用毒蕈等導(dǎo)致的腹瀉；可以明確診斷為阿米巴痢疾等寄生蟲性腹瀉的病例；慢性腹瀉超過2周的病例。

1.2.2 檢測項(xiàng)目 沙門菌、志賀菌、霍亂弧菌、副溶血弧菌、空腸彎曲菌、腸致病性大腸埃希菌（EPEC）、腸產(chǎn)毒性大腸埃希菌（ETEC）、腸侵襲性大腸埃希菌（EIEC）、腸出血性大腸埃希菌（EHEC）和腸黏附性大腸埃希菌（EaggEC）共10種致病菌。

1.2.3 培養(yǎng)基及診斷血清 培養(yǎng)基：麥康凱瓊脂平板、堿性蛋白胨水、克氏三糖鐵瓊脂均購自廣州迪景微生物科技有限公司；沙門菌顯色平板、大腸桿菌O157顯色平板、弧菌顯色平板、大腸埃希菌顯色平板由哨點(diǎn)醫(yī)院檢驗(yàn)科自配；培養(yǎng)基干粉為法國科瑪嘉公司產(chǎn)品，由深圳市疾病控制中心統(tǒng)一提供。診斷血清：霍亂弧菌O1群多價(jià)診斷血清、O157：H7診斷血清、沙門菌屬診斷血清、志賀菌屬診斷血清、大腸桿菌O157：H7的診斷血清為衛(wèi)生部蘭州生物制品研究所產(chǎn)品；致病、產(chǎn)毒、侵襲性大腸埃希菌診斷血清為日本生研（DENKA SEIKEN）公司產(chǎn)品。

1.2.4 采樣、檢測、復(fù)核及質(zhì)控等方法 腹瀉監(jiān)測哨點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)生按腹瀉監(jiān)測對象的標(biāo)準(zhǔn)選擇采樣對象，采集腹瀉監(jiān)測對象的大便樣本、肛拭子或嘔吐物標(biāo)本，按檢驗(yàn)流程及時(shí)送檢，統(tǒng)一在微生物室進(jìn)行10種致病菌的分離培養(yǎng)，預(yù)防保健科督導(dǎo)各環(huán)節(jié)。疾病預(yù)防與控制中心與哨點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室之間有運(yùn)行良好的質(zhì)量控制體系，均采用統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)方法，配備大部分相同的試劑，參加室間質(zhì)量控制，菌株按照要求保存，所有初篩陽性結(jié)果的標(biāo)本定期送福田區(qū)疾病預(yù)防與控制中心微生物檢驗(yàn)科復(fù)核。福田區(qū)疾病預(yù)防與控制中心微生物檢驗(yàn)中心對初篩陽性菌株進(jìn)行分類、登記、PFGE分型（或其他分子生物分型）等，深圳市對福田區(qū)的結(jié)果進(jìn)行質(zhì)控和復(fù)核。所有實(shí)驗(yàn)采樣信息、檢測結(jié)果均及時(shí)錄入深圳市疾病控制信息管理系統(tǒng)，各級人員按權(quán)限查詢、錄入、審核相關(guān)信息等。

1.3 數(shù)據(jù)收集、匯總

腹瀉監(jiān)測哨點(diǎn)醫(yī)院預(yù)防保健科人員負(fù)責(zé)收集、核對、匯總監(jiān)測病例采樣表及陽性病例等信息，收集醫(yī)院每月門診的就診總?cè)藬?shù)、腹瀉患者就診總?cè)藬?shù)等相關(guān)信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 腹瀉監(jiān)測病例狀況

共發(fā)現(xiàn)1226例腹瀉病例，經(jīng)復(fù)核，符合腹瀉監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)且采樣合格的病例1004例，采樣率為81.89%；均進(jìn)行腸道致病菌分離培養(yǎng)（陽性菌株檢測），初篩陽性144例，確認(rèn)陽性115例，確認(rèn)陽性率11.45%。腸道致病菌陽性115例中，沙門菌、副溶血弧菌、EPEC、EIEC、ETEC的構(gòu)成比分別為4.35%（5例）、16.52%（19例）、29.57%（34例）、20.87%（24例）、28.87%（33例）。

2.2 腸道致病菌檢測的初篩與確認(rèn)結(jié)果情況

腸道致病菌監(jiān)測的初篩陽性與確認(rèn)陽性一致性較好（P＜0.01），Kappa值均＞0.75，檢測出的腸道致病菌中含沙門菌、副溶血弧菌、EPEC、EIEC、ETEC在內(nèi)的初篩陽性與確認(rèn)陽性一致性均較好（P＜0.05）。見表1。

表1 腸道致病菌初篩陽性與確認(rèn)結(jié)果比較[n（%）]

2.3 性別分布情況

沙門菌、副溶血弧菌、EPEC、EIEC、ETEC陽性病例中男女構(gòu)成比無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 腸道致病菌陽性病例的性別分布情況[n（%）]

2.4 年齡段分布情況

沙門菌、副溶血弧菌、EPEC、EIEC、ETEC的感染在不同年齡組間均有顯著性差異（P＜0.01），以青壯年多見。見表3。

表3 腸道致病菌陽性病例的年齡分布

2.5 季節(jié)分布情況

EPEC、EIEC、ETEC感染在各季節(jié)之間無顯著性差異（P＞0.05）；沙門菌、副溶血弧菌感染情況在不同季節(jié)有明顯差異（P＜0.01），沙門菌感染以夏季多見，副溶血弧菌感染以秋冬季多見。見表4。

2.6 居住人群分布

沙門菌、副溶血弧菌、EPEC、EIEC、ETEC陽性病例中常住與暫住構(gòu)成比有明顯差異（P＜0.01）。

表4 腸道致病菌陽性病例的季節(jié)性分布

表5 腸道致病菌陽性病例的戶籍分布[n（%）]

3 討論

張曉宇等[1]報(bào)道在西安市開展的感染性腹瀉細(xì)菌病原學(xué)監(jiān)測結(jié)果中，檢出各種腸道致菌感染率6.87%（90/1310），含志賀菌、沙門菌、致瀉性大腸埃希菌、副溶血性弧菌，以志賀菌（構(gòu)成比占85.56%）為主。楊永華等[2]報(bào)道在包頭市開展的感染性腹瀉細(xì)菌病原學(xué)監(jiān)測中腸道致病菌檢出率7.98%（82/1028），含志賀氏菌、沙門菌和大腸埃希菌，以志賀氏菌（構(gòu)成比占86.58%）為主。劉元等[3]報(bào)道太原市開展感染性腹瀉病原監(jiān)測中腸道致病菌檢出率為11.3%（17/151），含志賀菌屬、致病性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌，以志賀氏菌為主（構(gòu)成比為82%）。從腹瀉監(jiān)測結(jié)果可見，福田區(qū)對1004例腹瀉病例檢測腸道致病菌，確認(rèn)陽性率為11.45%，即腸道致病菌感染率為11.45%，比其他地區(qū)監(jiān)測的感染率高，提示醫(yī)務(wù)工作者要重視腸道致病菌感染。西安市、包頭市、太原市等地的感染性腹瀉監(jiān)測顯示以志賀氏菌感染為主，而筆者所在醫(yī)院本次的福田區(qū)腸道致病菌監(jiān)測中未檢出志賀氏菌，腸道致病菌陽性115例中，沙門菌、副溶血弧菌、EPEC、EIEC、ETEC的構(gòu)成比分別為4.35%（5例）、16.52%（19例）、29.57%（34例）、20.87%（24例）、28.87%（33例），可見福田區(qū)感染性腹瀉以致瀉性大腸埃希菌感染多見，其腸道致病菌的構(gòu)成與其他地區(qū)不一樣。

腹瀉監(jiān)測結(jié)果可見，深圳市福田區(qū)門診腹瀉病例監(jiān)測中腸道致病菌初篩陽性與確認(rèn)陽性吻合性較好，表明本監(jiān)測項(xiàng)目在運(yùn)作過程中哨點(diǎn)醫(yī)院與疾病預(yù)防與控制中心的檢測技術(shù)和水平接近，哨點(diǎn)醫(yī)院能嚴(yán)格執(zhí)行感染性腹瀉病原譜哨點(diǎn)監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程，運(yùn)行良好的室內(nèi)質(zhì)量控制體系，參加室間質(zhì)量控制。腸道致病菌實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測在標(biāo)本的采集、存放、運(yùn)輸?shù)拳h(huán)節(jié)也很關(guān)鍵，需要醫(yī)護(hù)人員、檢驗(yàn)員及送檢人員的配合，保障各環(huán)節(jié)中出現(xiàn)不適宜致病菌生存的因素檢測，這些需疾病預(yù)防與控制中心與哨點(diǎn)醫(yī)院的管理人員進(jìn)行指導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)，尤其是哨點(diǎn)醫(yī)院的管理人員需花更多的精力與相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、具體操作的醫(yī)護(hù)人員及檢驗(yàn)員商討運(yùn)行細(xì)節(jié)。本次監(jiān)測的大部分檢驗(yàn)試劑由深圳市疾病預(yù)防與控制中心統(tǒng)一配送，均在深圳市疾病預(yù)防與控制中心的指導(dǎo)下按方案規(guī)范執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化、程序化檢測規(guī)程，這些都為哨點(diǎn)醫(yī)院與疾病預(yù)防與控制中心的檢測復(fù)核的一致性提供了保障。哨點(diǎn)醫(yī)院與疾病預(yù)防與控制中心的檢測復(fù)核的一致性較好也表明了兩者的管理人員及相關(guān)工作人員在對本監(jiān)測項(xiàng)目的理解、支持較一致，溝通順暢，促成了醫(yī)院與公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室的合作，提升了整體實(shí)驗(yàn)室的檢測能力。本次監(jiān)測項(xiàng)目的開展提供了傳染病原體實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測的平臺，為臨床診斷提供相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，同時(shí)積累了極其重要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)或本底資料。當(dāng)然，腸道致病菌監(jiān)測也需有經(jīng)費(fèi)支持，經(jīng)費(fèi)包含門診采樣費(fèi)、腹瀉病例信息采集勞務(wù)費(fèi)、檢測試劑費(fèi)、細(xì)菌檢測與菌株鑒定勞務(wù)費(fèi)、菌株鑒定試劑耗材費(fèi)、送樣費(fèi)及督導(dǎo)管理等，筆者認(rèn)為這是一項(xiàng)公共衛(wèi)生項(xiàng)目，監(jiān)測經(jīng)費(fèi)應(yīng)列入公共衛(wèi)生監(jiān)測的支出，由政府承擔(dān)。傳染病原體實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，需工作人員（含醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)人員、送樣人、管理人員、設(shè)備及財(cái)務(wù)等）和患者或家屬的支持，筆者認(rèn)為傳染病原體實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測的操作及下達(dá)的任務(wù)指標(biāo)要多與哨點(diǎn)單位或基層工作人員研討，提高運(yùn)行的可行性及操作的一致性。

從腹瀉監(jiān)測結(jié)果可見，福田區(qū)門診腹瀉病例監(jiān)測中，腸道致病菌陽性病例與年齡有顯著性差異（P＜0.05），以青壯年較多，男女比例差異不顯著。可能是青壯年人群活動范圍大，接觸受腸道致病菌污染食物的機(jī)會較多而易感染。深圳市飲食行業(yè)層次多、樣式豐富，地?cái)傄膊簧伲瑳霭桀惼贩N也很多，易受腸道致病菌污染的食品為各類熟肉制品、蛋及蛋制品、生牛奶、乳酪、蔬菜、水果、飲料等，如食用了未徹底加熱或煮熟的食品，難免被腸道致病菌感染。

從腹瀉監(jiān)測結(jié)果可見，福田區(qū)門診腹瀉病例監(jiān)測中，沙門菌、副溶血弧菌感染情況在不同季節(jié)有明顯差異，沙門菌感染以夏季多見，副溶血弧菌感染以秋冬季多見。副溶血性弧菌是嗜鹽弧菌，易在海產(chǎn)品上生長和繁殖，導(dǎo)致海產(chǎn)品的污染，深圳地處沿海地區(qū)，夏秋季海產(chǎn)品豐富，部分人群喜歡生食或未熟透的海產(chǎn)品，從而易發(fā)生副溶血性弧菌感染。EPEC、EIEC、ETEC感染在各季節(jié)之間無顯著性差異，可能與深圳的全年高溫多雨這種南亞熱帶海洋性季風(fēng)氣候有關(guān)，因大腸埃希菌廣泛存在于人和動物的腸道中，在15℃～45℃之間均適宜繁殖。

從腹瀉監(jiān)測結(jié)果可見，福田區(qū)門診腹瀉病例監(jiān)測中，沙門菌、副溶血弧菌、EPEC、EIEC、ETEC陽性病例中常住與暫住構(gòu)成比有明顯差異，一方面與福田區(qū)（屬深圳市區(qū)）暫住人口比常住人口多有關(guān)，深圳市2009年末常住人口891.23萬人，其中戶籍人口占27.1%；非戶籍人口占72.9%[4]。另一方面此次腹瀉監(jiān)測是在福田區(qū)（屬深圳市區(qū)），常住人員居住環(huán)境相對較好，而暫住人群居住環(huán)境總體上不如常住人群，特別是在城中村，其居住地及周邊管理不完善，臟亂差難以及時(shí)解決，外來人員收入較差，在生活要求和衛(wèi)生習(xí)慣方面可能均有一定距離，接觸受腸道致病菌污染食物的機(jī)會較多有關(guān)。

腹瀉是深圳市常見的疾病之一，其中感染性腹瀉在福田區(qū)有逐年增多的趨勢，福田區(qū)感染性腹瀉2008、2009、2010年發(fā)病率分別為171.83/10萬、118.81/10萬、155.87/10萬。郭汝寧等[5]結(jié)合廣東省感染性腹瀉病報(bào)告，發(fā)現(xiàn)發(fā)病呈逐年上升趨勢，認(rèn)為還要進(jìn)一步加強(qiáng)對其他感染性腹瀉的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)的培訓(xùn)，提高其他感染性腹瀉的診斷和處理能力，從而改進(jìn)和完善轄區(qū)的感染性腹瀉監(jiān)測報(bào)告系統(tǒng)。易彬樘等[6]提出除了強(qiáng)化強(qiáng)疫點(diǎn)、疫情處理、飲用水衛(wèi)生、改變有些農(nóng)村人畜共舍的生活習(xí)慣、開展健康教育等預(yù)防控制措施，還要加強(qiáng)腸道傳染病相關(guān)的各種監(jiān)測。周穎杰[7]提出要控制腹瀉流行除了改進(jìn)水質(zhì)、提高公共衛(wèi)生和衛(wèi)生保健標(biāo)準(zhǔn)以外，必須采用新技術(shù)檢測病原菌及其耐藥機(jī)制，以便采用針對性有效的抗菌治療，減少耐藥菌的發(fā)生。馬桂芳等[8]認(rèn)為感染性腹瀉發(fā)病率出現(xiàn)地區(qū)分布不均的原因究竟主要是與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、衛(wèi)生水平還是與地理緯度因素有關(guān)，值得繼續(xù)深入調(diào)查研究。在本次監(jiān)測中疾病預(yù)防與控制中心對每一例腸道致病菌陽性標(biāo)本均進(jìn)行了PFGE分型（或其他分子生物分型）檢測，發(fā)現(xiàn)了與深圳市其他區(qū)相似的血清型一致的菌株，作了進(jìn)一步的追蹤調(diào)查，為可能的同源性暴露或感染也提供了探討性監(jiān)測。根據(jù)福田區(qū)門診腹瀉病例中腸道致病菌感染狀況，筆者認(rèn)為福田區(qū)要重視轄區(qū)內(nèi)腸道傳染病，繼續(xù)做好腹瀉監(jiān)測，必要時(shí)開展耐藥監(jiān)測，進(jìn)一步用流行學(xué)病方法深入調(diào)查查找轄區(qū)感染性腹瀉致病因素并積極防治腸道致病菌感染的腹瀉病例，避免疫情爆發(fā)。同時(shí)我們應(yīng)動員社會重視食品衛(wèi)生，在政府主導(dǎo)下開展多種形式的健康教育與健康促進(jìn)，積極改善環(huán)境衛(wèi)生狀況，倡導(dǎo)科學(xué)、文明、健康的生活方式，引導(dǎo)和幫助居民養(yǎng)成良好的衛(wèi)生素養(yǎng)（如不食用生的或加熱不徹底的動物食品及不干凈的水果、蔬菜，注意個(gè)人衛(wèi)生），降低受腸道致病菌感染的機(jī)會，有效預(yù)防感染性腹瀉及腸道傳染病發(fā)生。筆者通過以上監(jiān)測體會到如當(dāng)?shù)卣芾^續(xù)加大類似感染性腹瀉監(jiān)測的公共衛(wèi)生項(xiàng)目的投入，衛(wèi)生主管部門能繼續(xù)加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療單位的密切合作，將會有效地齊心協(xié)力促進(jìn)當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高轄區(qū)衛(wèi)生水平和民生質(zhì)量。

（致謝：本項(xiàng)目工作得到深圳市感染性腹瀉病原譜哨點(diǎn)監(jiān)測項(xiàng)目組的支持，在此表示衷心的感謝）。

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