內窺鏡下肘管減壓術治療肘管綜合征體會*

胡瑞斌 魏 鵬 陳 宏 章偉文 滕曉峰 周丹亞

（浙江省寧波市第六醫院手外科，浙江寧波315040）

肘管綜合征（cubital tunnel syndrome）是指尺神經在肘部被卡壓引起的癥狀和體征。1957年，Osborne首先報道了此病并稱之為遲發性尺神經炎。1958年，Feined和Stratford稱此病為肘管綜合征。尺神經受壓后，小指、無名指和手背尺側有麻木、疼痛，感覺減退或消失；受尺神經支配的手部小肌肉萎縮，因而出現“爪形手”（小指和無名指不能伸直），拇指不能對掌，拇指與食指對指無力、手指不能分開與并攏等現象。因此寫字等精細活動明顯受限，給患者生活、工作上帶來明顯影響。

筆者所在科室自2007年以來采用Tsai’s法內窺鏡下肘管減壓術治療肘管綜合征共19例，23側，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共19例23側，其中男7例8側，女12例15側；年齡27～54歲，平均41.3歲。根據肌電圖：輕度13側，中度9側，重度1側；Dellon分型：輕型15側，中型7側，重型1側。19例患者均無明顯肘關節外翻畸形及肘關節骨質異常，肘部B超提示無肘部異常節結形成。

1.2 手術方法

臂叢麻醉下，使用無菌氣壓止血帶，壓力35kPa。病人仰臥，患側肩關節外展、外旋位，肘關節屈曲90°，前臂旋后位。肘下墊高約10cm，便于內窺鏡操作。在肱骨內上髁與鷹嘴間，做“Z”形切口（圖1）。鈍性分離皮下脂肪組織后，首先確認在肱骨內上髁支持帶近側緣下走行的尺神經，注意保護前臂內側皮神經。直視下在尺神經溝內顯露尺神經，沿內側肌間隔與尺神經之間的皮下脂肪組織間制造約10cm左右的隧道，然后沿隧道插入外套管和內窺鏡，向近端可觀察到內側肌間隔和Struthers弓，可在內窺鏡下切斷內側肌間隔3～5cm，切斷Struthers弓。先用探針向遠側分開緊貼在神經表面的深筋膜，少許剪開深筋膜后使外套管容易插入，直視下將外套管插入屈肌—旋前肌深腱膜的入口部，在內窺鏡引導下，在尺神經上方用推刀沿外套管插入（推刀在外套管溝槽內滑動，不易損傷尺神經伴行血管），見圖2。手術中應注意保護尺神經的關節支和尺側腕屈肌肌支。接著再探查肘管下方有無占位性病變，如有骨棘和腱鞘囊腫可同時切除。止血，縫合傷口（圖3），置負壓引流管1條，輔料包扎，石膏托伸肘135°位固定2周。

圖1 術前切口設計

圖2 尺神經松解術中內窺鏡下所見

圖3 術后切口縫合外觀

1.3 術后處理

藥物營養神經及鎮痛處理：依托考昔片（杭州默沙東制藥公司）60mg口服，每日一次，或西樂葆（輝瑞制藥有限公司）20mg口服，每12小時1次；鹽酸曲馬多緩釋片[萌蒂（中國）有限公司] 50mg口服，每12小時1次，共3～5d。彌可保針（衛材中國制藥有限公司）500μg，肌肉注射每日1次，至2周后改口服彌可保片（衛材中國制藥有限公司）500μg，每日3次，持續6～12周。術后第二天開始手部屈伸活動，術后2周拆除石膏托，拆除縫線。

1.4 療效標準

根據Wilson和Krout推薦療效評價標準[1]：主要癥狀消失，感覺運動正常，無切口疼痛為優；癥狀基本消失，感覺與運動輕度異常，偶發切口痛為良；癥狀大部分改善，感覺運動部分改善，切口有不適感為可；癥狀、感覺、運動均未改善或更差，切口明顯不適為差。

2 結果

本組患者術后隨訪3～23個月；平均11.6個月，患者術后14側療效為優，7側為良，1側位可，1側為差。23側均無明顯切口疼痛不適癥狀。

3 討論

3.1 肘管綜合征手術治療方法

肘管綜合征的手術治療方法主要為開放性手術及內窺鏡輔助下的肘管切開減壓術。肘管綜合征的開放手術方法分為3類[2]：單純尺神經松解術、內上髁切除術，尺神經前方移位術（皮下、肌間、肌下）。以上三類手術均需在肘內側做長10cm以上縱行切口，否則無法充分松解。手術損傷大，術后可能出現局部血腫或局部關節液漏，以及一過性肌力下降。隨著光學儀器和各類手術器械的不斷誕生，微創治療正越來越廣泛地替代傳統的開放性手術。1994年日本的鶴田[3]和1995年美國的Tsai[4]首次報道在內窺鏡下作尺神經減壓術。

3.2 內窺鏡手術適應證

史其林等[5]提出肘管綜合征中，除有肘外翻畸形、尺神經在肘部滑脫、肘部挫壓傷致肘部廣泛瘢痕、肘關節不穩定等癥外，余均為內窺鏡鏡視下減壓術的適應證。Tsai[6]在對76例肘管綜合征的內窺鏡治療研究后認為內窺鏡鏡視下減壓術是治療肘管綜合征的一種有效、安全的方法，特別是對于輕型和中型患者。同時在內窺鏡下可以充分探查尺神經深層，若有局部骨贅或腫物生長，壓迫尺神經，也可在內窺鏡下進行切除?；仡櫸铱浦委煹?9例23側病例，發現21側恢復優良，1側恢復可，1側差。此1側恢復差的病例，術前評估Dellon分型為重型，肌電圖提示尺神經重度卡壓。分析原因可能為神經重度損傷，瘢痕化，內窺鏡下僅能予以肘管切開減壓，無法進行從分的神經外膜松解，神經松解不充分，因此神經恢復不理想。筆者認為內窺鏡下肘管減壓術對于輕中型患者療效確切，但對于重型患者仍需謹慎選擇。

3.3 本術式優點

本術式在肘部行一“Z”字切口，比開放手術切口明顯縮小，減少手術創傷，同時能夠充分顯露肱骨內髁，可在直視下切開肘管，避免損傷尺神經及其分支，同時在術中伸屈患者肘關節，如有尺神經滑脫，可直接在小切口下前置尺神經。Flores LP[7]指出內窺鏡下肘管減壓技術治療肘管綜合征，與開放手術療效相似，但可以明顯減輕局部組織的損傷，實現早期活動，避免術后關節僵硬，更早的恢復工作。Ahcan U[8]也認為內窺鏡技術治療肘管綜合征還可能減少術后痛性瘢痕的形成。總之，內窺鏡下肘管減壓術能有效的解除尺神經的卡壓因素，從根本上解除肘管綜合征的病因，同時該術式操作簡單，局部組織創傷小，術后瘢痕痛較傳統術式明顯減少，是一種安全、有效，操作簡單的微創方法，值得推廣應用。

[1]Wilson HD，Kaout R.Surgery of ulnar neuiopathy at the elbow:16 cases treated by decompression without transposition[J].J Neurosurg，1973，38：780-785.

[2]土井一輝.肘部管癥候群[J].整形外科最小侵襲手術ジヤ一ナFI，2000，16（1）：28-32.

[3]鶴田敏幸tifk.肘部管癥候群.整形外科關節鏡マニユアFI，手關節鏡·肘關節鏡（奧津一郎編集）[M].メジヵFI（Ⅳ）ユ一，1998：122-129.

[4]Tsai TM，Bonczar M，Tsuruta T，et al.A new operative technique: Cubital tunnel decompression with endoscopic assistance[J].Hand Clin，1995，11（1）：71-79.

[5]史其林，官士兵，余學東，等.內窺鏡治療肘管綜合征[J].中華手外科雜志，2003，19（3）：159-161.

[6]Tsai TM，Chen IC，Majd ME，et al.Cubital tunnel release with endoscopic assistance:results of a new technique[J].Hand Surg Am，1999，24（3）：647.

[7]Flores LP.Endoscopically assisted release of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome[J].Acta Neurochir（Wien），2010，152（4）：619-625.

[8]Ahcan U，Zorman P.Endoscopic decompression of the ulnar nerve at the elbow[J].Hand Surg Am，2008，33（4）：615-616.