三聯(lián)抗血小板治療不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察

伏繼偉

（遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科，遼寧朝陽(yáng)122000）

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）是非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）的一種類型，介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間。UAP的血栓富含血小板[1]。本研究觀察三聯(lián)抗血小板（替羅非班、阿司匹林和氯吡格雷）對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2009～2010年住院治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者110例，男70例，女40例，年齡40～76歲，平均（58±13）歲。均符合下列條件：（1）胸痛反復(fù)發(fā)作；（2）發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低＞0.1mV或T波倒置；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶學(xué)正常。兩組間年齡、性別、血糖、血脂、血壓、吸煙、飲酒等無(wú)顯著性差異。除外下列患者：（1）近期有外傷或手術(shù)史；（2）近期有顱內(nèi)出血、消化道出血病史；（3）凝血功能障礙；（4）嚴(yán)重的肝腎功能低下者。110患者隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組50例，治療組60例。

1.2 治療方法

對(duì)照組根據(jù)病情常規(guī)給予阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75 mg/d，硝酸酯類靜脈輸注、β受體阻滯劑、他汀類藥物及轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣拮抗劑、低分子肝素等。治療組除常規(guī)使用上述藥物外，予替羅非班0.4g/kg于30min內(nèi)靜推，然后以0.1g/（kg·min）的速度靜滴維持48h，出院者隨診。

1.3 觀察指標(biāo)

用藥期間每日檢查患者，詢問(wèn)癥狀（心絞痛發(fā)作次數(shù)，持續(xù)時(shí)間）及不良反應(yīng)；治療前后作常規(guī)心電圖，觀察ST-T變化；化驗(yàn)血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)及凝血象。觀察終點(diǎn)為發(fā)生急性心肌梗死、猝死或嚴(yán)重出血現(xiàn)象。

1.4 療效評(píng)定

顯效：心絞痛不再發(fā)作，心電圖原有ST段壓低或T波倒置恢復(fù)正常；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%以上，持續(xù)時(shí)間縮短、程度減輕，心電圖ST段壓低較前改善；無(wú)效：心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間無(wú)明顯改善或發(fā)生心肌梗死、猝死、心電圖無(wú)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組間的顯效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療前ST段下移（0.141± 0.037）mm，治療后（0.060±0.027）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較

表2 兩組終點(diǎn)事件、出血事件及監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組終點(diǎn)事件、出血事件及監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（±s）

組別 心梗出血Hb（g/L） PLT（×109）前后前后對(duì)照組2 0 119.6±20.2 118.5±21.4 243.8±32.6 239.5±39.5治療組0 4 120.3±19.9 116.7±20.9 242.6±30.5 235.4±40.6

2.2 用藥前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)改變情況及復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率

見(jiàn)表2。替羅非班組有出血事件，但及時(shí)終止，無(wú)不良后果。

3 討論

NSTE-ACS的病理生理基礎(chǔ)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，如斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂，損傷血管內(nèi)皮，引起血小板聚集，血栓形成[2]。目前的抗血小板藥物正是通過(guò)抑制血小板聚集發(fā)揮作用，阿司匹林抑制環(huán)氧化酶，從而阻斷TXA2；氯吡格雷能不可逆地抑制血小板ADP受體，從而阻斷活化血小板釋放的ADP所誘導(dǎo)的血小板聚集。而血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體是血小板聚集的最終通路，故以替羅非班為代表的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑是抑制血小板聚集的最強(qiáng)抑制劑[3]，從而改善心肌供血，使心功能改善，因此在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用替羅非班可以達(dá)到有效地抗動(dòng)脈血栓的效果。Chamila等[4]在一篇題為“預(yù)防血管事件的三聯(lián)抗血小板治療”的薈萃分析中指出：與基于阿司匹林的抗血小板治療相比，應(yīng)用靜脈GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的三聯(lián)抗血小板治療顯著降低了NSTE-ACS和STEMI患者的復(fù)合血管事件及心肌梗死的發(fā)生率。另外，血小板作為一種炎癥細(xì)胞，參與動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥反應(yīng)及影響斑塊的穩(wěn)定性[5]。sCD40L及可溶性CD40L，屬于腫瘤壞死因子超家族的成員，具有促血栓和促炎癥的雙重作用[6]。循環(huán)中95%以上的sCD40L來(lái)源于血小板，與CD40L具有相同的生物學(xué)效應(yīng)[7]。替羅非班作為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可降低患者血清中CD40L的含量，從而減少由CD40L介導(dǎo)的前炎癥反應(yīng)及凝血事件。

本組觀察結(jié)果顯示：替羅非班聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林抗血小板治療不穩(wěn)定型心絞痛患者，通過(guò)多種途徑，全方位抑制血小板聚集，使患者臨床癥狀明顯緩解，心電圖ST段壓低改善，明顯提高療效。常規(guī)治療加替羅非班雖有出血，但在嚴(yán)密觀察下并沒(méi)有使嚴(yán)重出血增加，且停藥后血小板迅速恢復(fù)到基線水平[8]，因此在臨床使用是安全的。

[1]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：262.

[2]AyMa TH，Schulman SP.Pathogenesis and early management of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes[J].Cardiol Clin，2006，24（1）：19-35.

[3]楊敏，唐熠達(dá).冠心病患者血小板功能檢測(cè)的臨床意義及血栓彈力圖應(yīng)用分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，12（30）：50-53.

[4]Chamila Geeganage，RobertWilcox，Philip MW Bath.RTriple antiplatelet therapy for preventing vascular events：a systematic review and meta-analysis[J].BMC Medicine 2010，8：36.

[5]Furman MI，Krueger LA，Linden MD，et al.GPⅡb/Ⅲa antagonists reduce thrombo inflammatory processes in patients with acute coronary syndromes undergoing percataneous coronary intervention[J]. Thromb Haemost，2005，3（2）：312-320.

[6]王日軍，王敬萍，王建玲，等.替羅非班非ST段抬高急性冠脈綜合癥患者sCD40L的影響[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5（7）：603-605.

[7]Cholette JM，Blumberg N，Phipps RPket al.Developmental change in solugle CD40 ligand[J].J Pediatr，2008，152（1）：50-54.

[8]張智英.鹽酸替羅非班治療急性冠脈綜合征臨床觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（3）：500-501.