三聯抗血小板治療不穩定型心絞痛療效觀察

伏繼偉

（遼寧省朝陽市中心醫院循環內科，遼寧朝陽122000）

不穩定型心絞痛（UAP）是非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）的一種類型，介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間。UAP的血栓富含血小板[1]。本研究觀察三聯抗血小板（替羅非班、阿司匹林和氯吡格雷）對不穩定型心絞痛的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2009～2010年住院治療的不穩定型心絞痛患者110例，男70例，女40例，年齡40～76歲，平均（58±13）歲。均符合下列條件：（1）胸痛反復發作；（2）發作時心電圖ST段壓低＞0.1mV或T波倒置；（3）實驗室檢查心肌酶學正常。兩組間年齡、性別、血糖、血脂、血壓、吸煙、飲酒等無顯著性差異。除外下列患者：（1）近期有外傷或手術史；（2）近期有顱內出血、消化道出血病史；（3）凝血功能障礙；（4）嚴重的肝腎功能低下者。110患者隨機分為兩組，其中對照組50例，治療組60例。

1.2 治療方法

對照組根據病情常規給予阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75 mg/d，硝酸酯類靜脈輸注、β受體阻滯劑、他汀類藥物及轉換酶抑制劑、鈣拮抗劑、低分子肝素等。治療組除常規使用上述藥物外，予替羅非班0.4g/kg于30min內靜推，然后以0.1g/（kg·min）的速度靜滴維持48h，出院者隨診。

1.3 觀察指標

用藥期間每日檢查患者，詢問癥狀（心絞痛發作次數，持續時間）及不良反應；治療前后作常規心電圖，觀察ST-T變化；化驗血常規、血小板計數及凝血象。觀察終點為發生急性心肌梗死、猝死或嚴重出血現象。

1.4 療效評定

顯效：心絞痛不再發作，心電圖原有ST段壓低或T波倒置恢復正常；有效：心絞痛發作次數減少50%以上，持續時間縮短、程度減輕，心電圖ST段壓低較前改善；無效：心絞痛發作次數、程度及持續時間無明顯改善或發生心肌梗死、猝死、心電圖無變化。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組間的顯效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）；總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.01）；治療前ST段下移（0.141± 0.037）mm，治療后（0.060±0.027）mm，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

表2 兩組終點事件、出血事件及監測指標比較（±s）

表2 兩組終點事件、出血事件及監測指標比較（±s）

組別 心梗出血Hb（g/L） PLT（×109）前后前后對照組2 0 119.6±20.2 118.5±21.4 243.8±32.6 239.5±39.5治療組0 4 120.3±19.9 116.7±20.9 242.6±30.5 235.4±40.6

2.2 用藥前后實驗室檢查指標改變情況及復合終點事件發生率

見表2。替羅非班組有出血事件，但及時終止，無不良后果。

3 討論

NSTE-ACS的病理生理基礎是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，不穩定的粥樣斑塊繼發病理改變，如斑塊內出血、纖維帽破裂，損傷血管內皮，引起血小板聚集，血栓形成[2]。目前的抗血小板藥物正是通過抑制血小板聚集發揮作用，阿司匹林抑制環氧化酶，從而阻斷TXA2；氯吡格雷能不可逆地抑制血小板ADP受體，從而阻斷活化血小板釋放的ADP所誘導的血小板聚集。而血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體是血小板聚集的最終通路，故以替羅非班為代表的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑是抑制血小板聚集的最強抑制劑[3]，從而改善心肌供血，使心功能改善，因此在常規治療的基礎上加用替羅非班可以達到有效地抗動脈血栓的效果。Chamila等[4]在一篇題為“預防血管事件的三聯抗血小板治療”的薈萃分析中指出：與基于阿司匹林的抗血小板治療相比，應用靜脈GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的三聯抗血小板治療顯著降低了NSTE-ACS和STEMI患者的復合血管事件及心肌梗死的發生率。另外，血小板作為一種炎癥細胞，參與動脈粥樣硬化的炎癥反應及影響斑塊的穩定性[5]。sCD40L及可溶性CD40L，屬于腫瘤壞死因子超家族的成員，具有促血栓和促炎癥的雙重作用[6]。循環中95%以上的sCD40L來源于血小板，與CD40L具有相同的生物學效應[7]。替羅非班作為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可降低患者血清中CD40L的含量，從而減少由CD40L介導的前炎癥反應及凝血事件。

本組觀察結果顯示：替羅非班聯合氯吡格雷、阿司匹林抗血小板治療不穩定型心絞痛患者，通過多種途徑，全方位抑制血小板聚集，使患者臨床癥狀明顯緩解，心電圖ST段壓低改善，明顯提高療效。常規治療加替羅非班雖有出血，但在嚴密觀察下并沒有使嚴重出血增加，且停藥后血小板迅速恢復到基線水平[8]，因此在臨床使用是安全的。

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