伴破骨細胞樣巨細胞的肝內膽管未分化癌臨床病理觀察

閆麗鳳 張觀宇 徐藝桐 許立莉 王建琴

（1.遼寧省臺安縣恩良醫院病理科，遼寧臺安114100；2.遼寧省遼化總醫院病理科，遼寧遼陽111003；3.中國醫科大學94期臨床醫學系，遼寧沈陽110001）

伴破骨細胞樣巨細胞的肝內膽管未分化癌是一種罕見的惡性腫瘤，國內外文獻少有報道，現就筆者所在醫院診斷的1例伴破骨細胞樣巨細胞的肝內膽管未分化癌，結合文獻對其病理特點、診斷及鑒別診斷進行初步探討，報道如下。

1 臨床資料

患者女性，67歲，持續性右上腹痛伴皮膚、鞏膜黃染10d入院。患者有慢性膽囊炎、膽結石10余年；超聲檢查：肝內膽管擴張，肝門部占位性病變，膽囊內見多發結石；CT顯示肝左葉S2-4段可見大片狀低密度灶，增強顯示肝門區病灶輕度強化，考慮肝內膽管癌的可能。實驗室肝功能檢查：ALP 527u/L，GGT 419u/L；血清腫瘤相關標志物：CA125 168.1ku/L，AFP 3.10ku/L，CEA 3.50ku/L，CA199＞700ku/L。患者入院后行手術治療。

2 病理檢查

2.1 大體檢查

切除肝葉組織大小約12cm×8cm×7cm，距切緣1.5cm處見灰白色腫物，大小約4cm×3cm×2.5cm，實性、質較硬。膽囊大小約6.5cm×4.0cm×2.5cm，內見10余枚結石，直徑0.1～1.0cm，質硬如石，黏膜粗糙，未見潰瘍及腫物。

2.2 顯微鏡下檢查

腫瘤組織由分化差的上皮樣細胞構成，彌漫分布，多形性明顯，細胞呈卵圓形、梭形或多角形，核分裂多見，可見脈管內瘤栓，局灶可見膽管原位癌的結構。腫瘤組織內見較多的破骨細胞樣多核巨細胞（圖1），核數目幾個～十幾個不等。膽囊黏膜呈慢性炎癥改變，腺體未見異型。

2.3 免疫組化

上皮樣細胞CK7（+）、CK20（－）、EMA（+）、Vim（－），CD68（－）；多核巨細胞CK（－）、EMA（－）、Vim（＋）、CD68（＋）。

2.4 病理診斷

（1）伴破骨細胞樣巨細胞的肝內膽管未分化癌；（2）慢性膽囊炎、膽石癥。

2.5 術后隨訪

患者于手術后4個月死亡。

圖1 破骨細胞樣巨細胞HE染色（×400）

3 討論

肝內膽管細胞癌可發生在肝內任何一級膽管，約占原發性肝癌的20%[1]，一般發生在老年，性別無明顯差別，相關的發病因素常見于肝寄生蟲、肝膽管結石、炎癥性腸病、原發性硬化性膽管炎等[2]。臨床上常表現為全身無力、腹痛，如腫瘤累及肝門部膽管，則出現梗阻性黃疸，CT、超聲等影像學檢查常能發現腫瘤占位及膽管受累情況，但難以與普通肝內膽管細胞癌相鑒別。實驗室檢查肝生化指標升高。本例患者多項指標升高，CA125、CA199顯著增高，提示該腫瘤來源于腺上皮。

肝內膽管癌大多數為分化不同程度的腺癌，這種常見類型的腫瘤生長于肝實質和肝門，組織學特征有明顯的異質性，診斷上比較容易。其他少見的組織學類型有腺鱗癌、鱗癌、印戒細胞癌、肉瘤樣癌、黏液表皮樣癌、未分化癌等。本例伴破骨細胞樣巨細胞的肝內膽管未分化癌國內外文獻罕見報道，組織學上以多形性癌細胞彌漫浸潤為主要表現，其間散在大小不等的破骨細胞樣巨細胞（osteoclast-like giant cells，OGC）。OGC可見于身體的任何部位，最常見于骨、肌腱和軟組織，其次泌尿道、乳腺及胰腺[3]。骨中的破骨細胞為從骨髓起源的單核細胞來源的多核巨細胞，具有吸收礦化組織的作用。但現在還沒有關于骨外巨細胞腫瘤來源的一致看法，通過光鏡、電鏡和免疫組織化學觀察，腫瘤中的OGC本質為組織細胞，為單核巨嗜細胞系統起源，具有分化多核細胞的能力。

OGC可能與腫瘤相關巨噬細胞有關聯，腫瘤產生的趨化因子和血管生成因子，可吸引因組織細胞遷移到腫瘤區域，最終轉化成OGC[4]。伴有OGC的腫瘤雖然發病率低，但可見于各種類型的上皮性腫瘤，如胰腺腫瘤、乳腺癌、尿路上皮腫瘤、甲狀腺未分化癌、皮膚、舌和食管的鱗狀細胞癌、胃癌、肝細胞癌、膽管癌等[5]。本例伴破骨細胞樣巨細胞的未分化癌發生于肝內膽管，組織學細胞分化低，呈現多形性，可見破骨細胞樣巨細胞，HE染色形態上往往無法確定其中之來源，常常需要輔助形態學方法免疫組化來證實[6]。本例免疫組化染色結果顯示：多形性上皮樣細胞CK7、EMA陽性、而Vim、CD68、CK20均為陰性，破骨細胞樣巨細胞僅Vim和CD68陽性；也表明破骨細胞樣巨細胞可能為反應性多核巨細胞，而非腫瘤性成分。

伴破骨細胞樣巨細胞的肝內膽管未分化癌主要與以下腫瘤相鑒別：（1）肉瘤樣癌：又稱梭形細胞癌，主要由形態多樣的梭形細胞構成，沒有破骨細胞樣多核巨細胞，免疫組化細胞CK7、EMA陽性、而Vim、CD68、CK20均為陰性。（2）轉移性腺癌：形態學上原發于肝內膽管的伴破骨細胞樣巨細胞的未分化癌與胰腺、乳腺、結腸等轉移來的細胞難以區分，偶爾在腫瘤附近膽管可見不典型增生提示肝內來源，此外彌漫的CK20陽性多見于轉移性腺癌，尤多見于結腸，而CK7陽性多見于肝內膽管癌。

伴破骨細胞樣巨細胞的肝內膽管未分化癌目前尚無理想的治療方法，手術切除為主要治療手段。因為此瘤分化差、侵襲性強，容易出現肝內外轉移，預后極差，相關文獻報道較少。文獻報道胰腺伴破骨細胞樣巨細胞的未分化癌約2/3的患者術后1年內死亡[7]，本例患者術后未作輔助治療，術后4個月死亡，亦表明此型腫瘤預后不佳。

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