經鼻持續氣道正壓通氣(N-CPAP)治療早產兒呼吸衰竭38例護理體會

張月華

早產兒呼吸衰竭是早產兒死亡和致殘的主要原因之一。以往機械通氣是治療早產兒呼吸衰竭的有效措施，但呼吸機所致肺損傷(VILI)［1］和呼吸機相關性肺炎(VAP)［2］及普通N-CPAP不能調節用氧濃度而引起的早產兒視網膜病(ROP)的出現，也越來越引起重視。近年來，國內外一些臨床實驗報告證實了新型的N-CPAP通道設備是治療新生兒呼吸衰竭的有效方式，并證實了N-CPAP在新生兒呼吸衰竭治療中的安全性，尤適用于早產兒。我院采用具有調節吸入氧濃度、氧流量及加溫濕化等功能的N-CPAP裝置，配合合理的管道護理及早產兒呼吸系統的護理，取得了滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 治療組病例選擇2007年8月至2008年10月在我院新生兒病房住院應用N-CPAP治療的早產兒18例，按血氣分析分Ⅰ型呼吸衰竭PaO2≤6.67 kpa(50 mm Hg)25例，Ⅱ型呼吸衰竭PaO2≤6.67 kpa(50 mm Hg)，PaCO2≥6.67 kpa(50mm Hg)13例。回顧性病歷20例，其基本情況見表1。兩組患兒基本情況經統計學處理無顯著性差異。

表1 兩組患兒基本情況及原發病比較(±s)

表1 兩組患兒基本情況及原發病比較(±s)

組別 例數 胎齡(周) 出生體重(g)原發病RDS 呼吸暫停 肺炎 梅毒治療組20 30.4±1.5 1462±125 10 6 2 0 18 30.2±2.6 1425±250 10 5 2 1對照組

1.2 診斷標準 按照1986年全國新生兒學術會議所制定的初步方案。

1.3 儀器與設備:

1.3.1 N-CPAP氧療器 采用北京康都醫療器械有限公司生產的包括空氣混合器、氣體流量表、加溫濕化器、疏水器、配套連接管路等組裝而成。空氣壓縮機產生的壓縮空氣和墻壁氧氣連接至空氣混合器，產生混合氣體(濃度氧)進入加溫濕化器，加溫至32℃ ～35℃并濕化后，經鼻塞到達壓力瓶。末端硅膠管插入水面下一定深度，給予足夠的氣體流量，水面下的氣柱高度相當于氣體回路中的壓力值。

1.3.2 血氣分析儀 美國i-STAT血氣分析儀。

1.3.3 經皮氧飽和度監護儀。

1.4 N-CPAP裝置及患兒氣道護理方法

1.4.1 N-CPAP裝置護理 治療組根據患兒大小、胎齡和日齡，選擇適宜的鼻塞與N-CPAP裝置連接好管道，對氣源氧濃度及溫度進行監測，適宜溫度32℃ ～35℃，保證一定的氣體流量7～10 L/min左右，硅膠管進入水封瓶時要固定好，不能

隨便移動，一般控制在6～8 cm H2O，壓力水封瓶無氣泡逸出時要檢查裝置有無漏氣處，定時檢查疏水器，防止水中毒。對照組僅給予適宜的鼻塞及氧氣氣源及壓力。

1.4.2 患兒氣道護理方法［4］治療組給予頸部仰伸位、閉口、定時翻身、體位引流，拍擊胸背部，吸痰，以保持呼吸道通暢，扣擊胸背部，各部位扣擊1～2 min，頻率100～120次/min，手抬高距胸壁約2～5 cm。呼吸道分泌物少，每隔4 h一次，分泌物多可每隔2 h一次。對照組常規護理氣道一日二次，無加溫濕化裝置。

1.5 觀察指標 所有病例均統計血氣分析、用機時間、各系統并發癥，主要包括早產兒顱內出血(IVH)、慢性肺部疾病(CLD)、早產兒視網膜病(ROP)、存活率等。兩組進行比較，并做統計學分析。

2 結果

18例早產兒呼吸衰竭患兒經N-CPAP治療前后血氣分析明顯改善。各項指標差異有顯著性(P＜0.05)。提示NCPAP治療早產兒呼吸衰竭療效確定。治療組與對照組IVH、CLD、ROP發生有顯著性差異(P＜0.05)。治療組經合理的儀器及氣道護理后用機時間明顯減少(P＜0.05)，差異顯著。兩組存活率差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2、表3。

表2 治療組N-CPAP治療前后各項呼吸指標的變化(±s n=8)

表2 治療組N-CPAP治療前后各項呼吸指標的變化(±s n=8)

注:治療前后，各指標分別進行配對t檢驗，P＜0.01，差異有統計學意義

2(mm Hg) 2(mm Hg)PH 42±4 63.5±7.1 7.3±0.2 88±7 38.2±4.9 7.25±1.1治療前PaO PaCO治療后t 4.18 4.06 2.43 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

表3 兩組患兒用機時間、并發癥、存活率比較

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征(HMD)、早產兒呼吸暫停、早產兒肺炎是早產兒呼吸衰竭的主要原因。N-CPAP的主要作用機理為:①N-CPAP使肺泡保持正壓不至于萎陷，增大了彌散面積，使肺泡動脈氧分壓差減少，肺內分流量降低，提高了動脈血氧分壓。②N-CPAP能減少呼吸乏力和能量消耗，防止或延緩呼吸肌疲勞。③呼氣時氣道正壓可有效地防止上呼吸道及軟化的氣管、支氣管內凹引起的阻塞。④增加呼吸運動的驅動力。增強神經對呼吸中樞的反饋，減少呼吸暫停的發生［4］。近年來，國內外學者在研究通氣模式時，竭力想找出一種即有良好治療效果，又可減少并發癥的方法。故N-CPAP裝置也在不斷進行改善。新型N-CPAP裝置是無創的通氣方式。本治療組采用了改進的N-CPAP裝置，特別適于早產兒應用。其優點如下:①氧濃度可調節。我院應用國產空氣混合器，氧濃度可根據臨床及血氣分析在0.21至1.0任意調節，避免了無空氣混合器只能使用純氧正壓通氣造成早產兒氧中毒的危險。本治療組病例中FiO2不超過0.6，故可減少慢性肺疾患(CLD)及早產兒視網膜病(ROP)的發生，P＜0.05差異顯著。目前均已出院，隨診中未見以上并發癥發生。②加溫濕化。吸入氣體經加溫濕化器處理后維持在32℃ ～35℃左右，可提供呼吸道合適的溫度及濕度，適當的減少氧氣及能量的消耗;而適當的溫度還可以減少呼吸道水分的丟失，減少每日輸液量，從而減輕心臟負荷;適當的溫度還可保護呼吸道黏膜及纖毛功能，有利于痰液的排出。在加溫濕化的基礎上治療組根據患兒痰液的多少，每2 h或每4 h給予翻身、體位引流、拍擊胸背部、吸痰等以保持呼吸道通暢，明顯改善血氣。表2中治療前后動脈血PaO2由(42±4)mm Hg升至(88±7)mm Hg，(P＜0.01)。動脈血 PaCO2由(63.2±7.1)mm Hg降至(38.2±4.9)mm Hg(P＜0.01)，減少用機時間(P＜0.01)有統計學差異，說明肺部物理治療及護理在改變血氣中的重要性。③早期應用N-CPAP可起到事半功倍的效果，可使大部分早期呼吸衰竭的患者病情得以控制，進而減少機械通氣的應用。在應用N-CPAP的過程中還應注意如下護理:①保證一定的氣體流量，有利于CO2排出，硅膠管進入水封瓶處要固定好，不能過深，更不能堵管，以免造成氣胸。②保持頸部仰伸位，閉口，定時檢查疏水器，以免水分進入鼻腔，產生水中毒。③防漏氣，可減少應用N-CPAP帶來的并發癥。

帶有空氧混合及加溫濕化的N-CPAP氧療器，經濟實用、操作方便、無創安全、適應證廣泛、療效確定，結合合理呼吸道護理方法，確能有效地挽救患兒生命，又明顯減少了副作用，減少呼吸機的使用，降低治療費用。尤其適用于早產兒呼吸衰竭的治療，適合廣大基層醫院使用。

［1］ Dreyfuss D，Saumon G．Ventilator-induced lung injury;lessons from experimental studies．Am JRespir Crit Care Med，1998，157(1):294-323．

［2］ 周曉光，周昕，農紹漢．新生兒機械通氣治療學．第1版．北京．人民衛生出版社，2004:323-329．

［3］ 李莎．X線診斷小兒胃食管返流9例報告．實用兒科雜志，1993，11:2626．

［4］ 金漢珍，黃德珉，官希吉．實用新生兒學．第3版．北京.人民衛生出版社，2004:230-232．