肝臟移植術后肺部感染危險因素分析及護理

秦文俐

肝移植為許多無法醫治的終末期肝病患者帶來了新生，隨著手術技巧、圍手術期管理及免疫抑制治療的不斷發展及突破，肝臟移植得到了飛快的發展，但隨著移植技術日趨成熟，移植后生存率與生活質量如何，除與手術技巧密切相關外，與術后其他重要臟器功能的維護和支持也息息相關，手術本身再成功，如其他器官并發不可逆的并發癥，也同樣會導致手術失敗。肝移植術后肺部感染的發生，增加了肝移植術后早期的死亡率［1］，據統計，肝移植術后肺部感染引起的病死率可高達36% ～60%［2，3］。因此，了解引起肺部感染的原因和發生機制，采取正確的預防措施，避免肺部感染是提高肝移植患者生存率和改善預后的重要措施。為了探討防治肝移植術后發生肺部感染的危險因素的措施，我們對73例中16例發生肺部感染的肝移植患者進行回顧性原因分析，以期對醫護人員控制肝移植術后肺部感染有所幫助，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年1月～2010年5月在我院行肝臟移植并有完整術后隨訪資料的73例(其中2例為肝腎聯合移植)患者，男61例，女12例。年齡2～67歲，平均(45.2±9.5)歲。原發病類型:乙型病毒性肝炎肝硬化(失代償期)17例，原發性肝癌合并肝硬化19例，原發性肝細胞性肝癌21例，慢性重型乙型病毒性肝炎急性肝功能衰竭5例，Wilson氏病2例，急性乙型病毒性肝炎暴發性肝功能衰竭1例，多發性肝囊腫伴多發性腎囊腫1例，肝門部膽管癌伴全肝低分化腺癌1例，先天性膽道閉鎖1例，藥物性肝功能衰竭1例，乙型病毒性肝炎肝硬化(失代償期)伴慢性腎功能衰竭1例，原發性肝癌合并肝硬化伴慢性腎功能衰竭1例，原發性膽汁性肝硬化1例，自身免疫性肝硬化1例。

1.2 方法

通過閱讀國內外文獻［4－6］，自行設計肝臟移植受體術后肺部感染調查表，對本組73例肝臟移植患者發生肺部感染的可能危險因素進行調查，收集相關資料，具體見表1。

表1 本組患者術后肺部感染的可能危險因素

1.3 肺部感染的診斷標準

根據2001年衛生部制定的《醫院感染診斷標準》(試行)［7］為標準。

2 結果

73例肝移植患者中，術后明確肺部感染16例，發生率為21.92%。其中死亡3例，病死率18.75%。

3 討論

3.1 肝移植術后肺部感染的危險因素

3.1.1 患者術前、術后不具備積極的應對機制 一方面患者心理不能具有正確的認識，如對術后咳嗽、咳痰的重要性認識不足;另一方面術前若未進行強化訓練，不能完全、正確掌握咳嗽與排痰技巧，無力咳痰，術后很容易發生排痰不暢及肺部感染。

3.1.2 術前、術后大量胸腹水、腎功能異常和術后肺水腫手術前后大量的胸腹水，往往導致限制性通氣障礙，最終引起低氧血癥和高碳酸血癥［1］，經過長時間的手術，若術前肺功能不健全，必然影響術后肺功能的恢復，并易于引發肺部感染，同時胸水、腹水本身就是良好的細菌培養基;腎功能異常使肺的負擔加重，腎功能不全合并肺部感染常常難于控制，病死率較高。本組病例中肺部感染組血肌酐顯著高于未發生肺部感染患者;肝移植患者術后肺水腫主要由術中、術后過多過快補液、輸血造成，而肺水腫的發生則提高了肺部感染的發生率。

3.1.3 術中或術后大出血 出血造成肺微循環衰竭、通氣/血流比例失調，導致缺氧;同時出血使血中血紅蛋白量減少，氧運輸量大大降低，導致缺氧，同樣易于引發肺部感染。

3.1.4 呼吸機治療是肝移植患者術后肺部感染最主要的危險因素 長時間的機械通氣破壞了上呼吸道的正常生理功能，削弱了咳嗽反射和纖毛運動，降低了黏膜屏障功能;而呼吸機管道消毒不嚴，濕化器或霧化器中的無菌液未能及時更換，或氣管導管及呼吸機管道被痰液污染未及時清除而被再次吹入氣道并隨氣流進入深部肺組織，使呼吸機相關性肺炎發生率上升;吸痰動作不當、未嚴格無菌操作，均將導致或加重肺部感染;另外肝移植患者術后創傷應激及服用免疫抑制劑降低了機體抵抗力，使上呼吸道的常在細菌變為致病菌引發肺部感染的危險也上升。本組病例術后發生肺部感染患者機械通氣時間較未發生肺部感染患者明顯長。

3.1.5 營養方式 肝移植術后合理的營養方式非常重要，為減輕移植肝的負擔不建議長時間胃腸外營養，但腸內營養的選擇及管理也很關鍵，若術后長時間依靠胃管進行鼻飼，發生肺炎的危險性也很高。因為通過胃管一次注入液體量過多，或次數過于頻繁，均可能導致胃液的反流，使得發生吸入性肺炎的危險性上升。

3.2 術后肺部感染防治

3.2.1 健康教育 術前正確評估患者的生理心理狀態，并進行正確的健康教育，建立患者積極的應對機制，讓其充分認識咳嗽排痰的重要性，坦率的告訴他們移植術后可能發生的結果、并發癥及如何應對。同時術前特別強調呼吸功能的訓練和指導。

3.2.2 做好術前準備工作 進行完善的術前檢查和準備，同時采取及時有效的干預、治療。有腹水及腎功能異常者及時處理。另外術前常規進行痰培養+藥敏、血培養+藥敏、大便培養+藥敏，有異常及時處理。

3.2.3 正確實施氧療和呼吸功能監測、有效清理呼吸道分泌物 術后早期拔除氣管插管，麻醉清醒后床頭抬高30°～45°，給予持續氧療、氧飽和度監測，正確觀察患者的呼吸頻率、節律、幅度及意識水平，及時進行血氣分析，及時處理。指導并鼓勵患者正確深呼吸、咳嗽排痰，配合肺部理療，必要時吸痰，同時對患者進行良好的心理疏導，使患者克服害怕疼痛、不敢咳嗽等心理障礙，主動配合咳嗽排痰［8］。

3.2.4 正確管理人工氣道，合理使用呼吸機 對氣管插管患者及時有效的進行吸引，一旦患者清醒，血循環穩定，自主呼吸功能恢復，應逐漸脫機，盡早拔除氣管插管以減少肺部感染。氣管切開者保持氣管切開處敷料清潔，每班更換1次，污染者及時更換。加強呼吸機使用的管理，正確使用呼吸機，合理調節各項參數，盡量減少呼吸機的使用時間。呼吸機連接管道按需更換、消毒，濕化瓶中加注的必須是無菌液體，及時更換。醫護人員勤洗手，嚴格無菌操作，正確吸痰。

3.2.5 正確處理胸、腹水 少量胸、腹水者，通常不給予特殊處理;中等量以上的胸、腹水，可在B超引導下穿刺抽液，本組有2例經胸穿抽液后，低氧血癥立即得到糾正;大量胸、腹水，則需放置胸腔或腹腔引流管。另外加強營養支持，本組病例顯示，肺部感染患者胸、腹水量多者血白蛋白顯著低于未發生肺部感染患者，因此，手術前后加強營養支持，充分評估患者營養狀況并及時補充，及時糾正負氮平衡，提高機體抵抗力，可減少肺部感染。

3.2.6 出血的觀察與護理 術后嚴密觀察、正確估計出血量，及時補充血容量。因手術創傷大、血管吻合多和有些患者存在凝血功能障礙，術后48 h內容易發生廣泛滲血和出血，因此，通過腹腔引流管觀察有無腹腔內出血至關重要，要保持引流管通暢，觀察并記錄單位時間的引流量及性狀，發現異常，及時匯報和處理，盡量輸新鮮全血或紅細胞。

3.2.7 防止術后肺水腫 術后早期的肺水腫是造成呼吸機使用時間延長的重要因素之一。因此，醫護人員應熟練掌握各項監測指標，有效利用監測數據客觀科學地補液，不可單純依靠經驗判斷。術中及術后的補液要在嚴密的血流動力學監測下進行，特別是有心功能不全或肝肺綜合征者，謹慎補液以防急性肺水腫的發生，進而減少繼發肺部感染的危險性。

3.2.8 合理選擇腸內營養方式 術后早期盡量避免經普通胃管提供腸內營養，可利用腸內營養專用的鼻腸管進行，這樣既可以發揮腸內營養保護腸道黏膜屏障的功能，減少腸源性感染的優點，又可以利用其管身在胃腔中的側孔引流胃液。加強胃管管理，避免頻繁和一次注入液體量過多，做好口腔護理，減少因口腔和上呼吸道外來性或定植菌株引起的肺部感染。一旦患者消化功能恢復后病情允許時，應盡早拔除胃管經口進食。

4 小結

本項調查結果提示護理人員應明確相關危險因素，重視這些因素，在手術前后有目的的預防或及時加強管理，能使肝移植術后肺部感染發生率大大降低，提高手術成功率、提高肝移植患者的生存率。

［1］ 鄭樹森主編.肝臟移植［M］.北京:人民衛生出版社，2001:535.

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［8］ 宋燕波，高 軍，秦文俐，等.活體肝移植患兒的心理護理［J］.南方護理學報，2005，12(2):62 －64.