早期運動療法對腦梗死偏癱患者康復效果的觀察

林雪峰

(莆田學院體育系,福建莆田351100)

腦卒中是老年人的常見病、多發病,也是最常見的威脅生命的疾病之一[1]。隨著醫學科學技術的日益發展,其致死率呈下降趨勢,致殘率有明顯上升的趨勢趨勢。流行病學資料顯示,我國每年新發腦卒中患者150萬人以上,幸存者中75%喪失勞動能力[2],嚴重影響了患者的生存質量,給家庭、社會帶來沉重負擔。因此,降低病殘率,提高生活質量和生存質量是一項艱巨的任務。筆者旨在探討早期運動療法對腦梗死偏癱患者肢體功能康復及日常生活能力恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇特點

1.1.1 腦卒中的診斷標準采用1995年全國第4屆腦血管病學術會議的診斷標準[3],經顱腦CT或MRI檢查,臨床診斷為腦梗死或腦出血。

1.1.2 均存在肢體活動動能障礙。

1.1.3 年齡在52～76歲,無其他肝腎疾病。

1.1.4 分組對照神經功能缺損評分比較,差異無顯著性意義,具有可比性。

1.2 一般資料

選擇2005年1月至2007年10月在莆田學院附屬醫院神經內科住院的腦梗死病人167例,均符合病例選擇特點,符合1995年全國第4次腦血管病學術會議通過的診斷標準,經過CT或MRI檢查確診。按隨機化原則分為2組:觀察組 85例,男61例,女24例,年齡52～76(64.32±9.54)歲,神經功能缺損評分 (35.83±4.58)分;對照組82例,男58例,女24例,年齡53～75(65.24±10.31)歲,神經功能評分 (35.74±3.99)。2組病例在年齡、性別、病性及神經功能缺損評分資料分析,均無顯著性差異 (P＞0.05)。

1.3 方法

2組患者急性期均接受神經內科常規治療。對照組行常規護理及床邊訓練方法進行。觀察組在生命體征穩定48 h后開始接受康復治療,包括運動療法、作業療法和語言心理療法。每例患者由康復小組指定個體化綜合康復措施及各階段康復方案。按照腦卒中病人的功能恢復的特點循序漸進實施康復治療。其治療步驟如下:

1.3.1 保持良肢姿勢和肢體翻身

良性肢體位置的擺放和定時體位變換姿勢,不能自行翻身者,每2小時由家屬或護士協助翻身1次,保持肢體處于功能位置。

1.3.2 被動活動和坐位平衡訓練

由治療師指導患者用健側肢體幫助患側肢體被動活動。正確的坐姿,保持身體平衡,包括軀體前后左右和旋轉各方向活動。

1.3.3 體位變換和坐位訓練

床頭抬高30°坐位,時間不超過30 min,觀察患者的承受能力,隔天床頭再增高10°,再訓練,直到能維持90°,超過30 min后進行床邊練習健側、患側起坐練習。坐位時,重心應均勻分布兩側,下肢肌力過低者,可以在早期給予斜床站立,幫助患者重獲垂直感,對抗重力,改善立位平衡和防止直立性低血壓。

1.3.4 步行和上下臺階訓練

主要包括步行、站立平衡、手杖使用及上下樓梯[4],治療師給予患者正確的步態指導。訓練可以隨時進行,頻次和時間以不引起疲勞等不適為宜。

1.3.5 語言訓練和心理治療

包括張口、鼓腮和呼吸控制練習。心理治療法貫穿治療法的整個過程。

1.3.6 作業療法

以日常生活能力訓練為主,同時針對患者本身的功能特點,有目的地指導患者完成某項作業任務,以恢復其功能。

1.4 評價方法

肢體運動功能康復采用FMA運動功能評定(Fugj-Meyer assessment)[5],正常值100分,小于50分為嚴重運動功能障礙,50～84分為明顯運動功能障礙,85～95分為中度運動功能障礙,96～99分為輕度運動功能障礙,康復組與對照組2組患者日常生活能力評分采用改良的Barthe指數(Modified Barthel Index,MBI),滿分100分,分別于治療前、治療后3個月和康復治療后6個月進行3次評定。療效評分方法:根據日常生活活動能力,肢體功能在50～70分為顯效,25～45分為有效,0～20分為無效。

1.5 統計學分析

采用SPSS10.0統計學軟件包進行統計分析,計量資料以均數±標準差 (ˉ±s)表示,采用配對t檢驗比較顯著性差異,計數資料以X2檢驗比較顯著性差異。

2 結果

2組治療前治療后1個月和3個月FMA評分比較建表1。

表1 2組治療前、后1個月和3個月FMA評分比較 (ˉ±s)

表1 2組治療前、后1個月和3個月FMA評分比較 (ˉ±s)

組別 例數 FMA功能評分治療前 后1個月 后3個月1個月前后t P 3個月前后t P觀察組 85 31.24±7.13 54.34±9.02 67.15±9.60 18.38 ＜0.01 27.54 ＜0.01對照組 82 32.27±6.27 41.04±8.09 51.14±8.70 8.447 ＜0.01 15.99 ＜0.01 t 0.8189 9.773 11.306 P ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

由表1顯示兩組治療方案均有優勢,觀察組療 效顯著。2組患者Barthe指數比較見表2。

表2 觀察組與對照組治療前后3個月和6個月MBI評分指數比較 (ˉ±s)

表2 觀察組與對照組治療前后3個月和6個月MBI評分指數比較 (ˉ±s)

組別 例數 MBI功能評分治療前 后3個月 后6個月3個月前后t P 6個月前后t P觀察組 85 20.65±18.81 67.71±18.81 80.54±16.34 16.77 ＜0.01 23.91 ＜0.01對照組 82 56.34±19.65 56.34±19.65 70.68±23.30 10.38 ＜0.01 13.9 ＜0.01 t 0.6739 3.818 3.201 P ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

治療前觀察組與對照組在日常是生活活動能力差異無顯著性意義 (P＞0.05),治療3個月和6個月,2組在MBI上有顯著性意義 (P＜0.05),尤其是6個月2組比較差異有非常顯著性意義。

觀察組與對照組療效比較見表3。由表3顯示,觀察組在治療6個月后有效率達78.8%,經統計學處理與對照組比較X2=24.38,P＜0.01,具有非常顯著的臨床意義。

表3 觀察組與對照組療效比較

3 討論

3.1 早期運動康復時間

腦卒中早期康復被證明是有效、安全、可靠,可減少并發癥,可以在殘疾、殘損、殘障3個層次上提高患者生存功能[6],早期對他進行運動治療可使這部分細胞復活[7]。早期恢復開始實踐,WHO推薦的腦卒中康復訓練開始時間為患者生命體征穩定、神經系統癥狀不再進展 48 h,國家“九五”科技攻關課題[7]支出最好的發病14 d以內開始。根據神經系統的可塑性理論和功能重建理論,綜合應用促通技術的方法配合臨床盡早開始康復訓練,能促進突觸的再生,有利于高級中樞回路的再通,實現功能代償,使偏癱患者患肢功能以正常運動模式恢復[8]。本研究結果顯示說明,早期康復治療對腦梗死偏癱患者的預后有非常重要的作用。

3.2 腦卒中偏癱的恢復過程和康復治療分析

中樞性偏癱的恢復是連續過程,表現為肌張力由低逐漸升高,聯合反應、共同運動和痙攣狀態逐漸增加,隨著共同運動的完成出現分離運動、精細運動和速度運動[9]。所以應盡早制定個體化分期康復方案,在治療過程中,治療醫師利用Bobath和運動在學習療法通過反射性抑制模式和正常的運動功能訓練,誘發來自皮膚、關節處深淺感覺的大量信息的傳入性活動和來自大腦中樞的大量運動沖動信息的傳出性活動,促進大腦皮層功能重組,最終恢復對運動的控制能力[10]。康復治療可能加速了腦側枝循環的建立,促進病灶周圍組織或健側腦細胞的重組或代償,極大地發揮腦的可塑性[11]。因此,治療中通過正常的模式來促進正常的運動模式的形成達到運動功能最大限度的恢復。隨著對運動控制能力的提高,早期離床進行吃飯、穿衣、洗漱等ADL訓練得以實現。

3.3 康復運動療法分析

早期康復治療中癱瘓肢體的良肢位、正確的被動與主動活動可以一致痙攣模式的出現,有利于癱瘓肢體功能的恢復,可有效地克服痙攣肌,使其與拮抗肌處于平衡狀態,防止痙攣加重或持續,一定范圍的被動運動,痙攣肌與拮抗肌的適當運動,對痙攣肌有交替抑制作用。按摩痙攣肌可以促進血液循環,緩解肌肉痙攣。正確的運動模式訓練,可促進大腦皮層功能的恢復與中樞神經功能控制能力的早日康復。筆者的康復訓練證實了早期康復的重要性。

3.4 配合其他治療的目的

對于腦卒中偏癱患者,后遺癥的存在更應早期在物理治療的基礎上 (如針灸),重視作業治療、語言訓練、心理治療等,盡早提高患者日常生活能力,減少依賴性更好地投入訓練,使康復治療更有效,最大限度地提高其日后的生活質量[12],生活質量以及重返社會有十分重要的意義。

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