腹腔鏡與開腹結直腸癌切除術腫瘤學與形態學根治性評價*

趙保玉 岳 昳 張 瑞 張秀卿 呂 娜 劉曉軍 徐 鈞▲ 李國新

1.山西省人民醫院普外科，山西 太原 030012；2.南方醫科大學南方醫院普外科，廣東 廣州 510515

腹腔鏡具有諸多微創優勢，但是否遵循開放手術切除的腫瘤學原則，達到根治性切除及術后患者恢復等一直是微創外科領域的熱點。為此，筆者對2009年4～9月腹腔鏡結直腸癌27例患者的腫瘤學及術后功能恢復指標與同期開腹手術23例患者相應指標進行前瞻性比較，以進一步明確兩種手術的腫瘤學和腹腔鏡下形態學根治效果的差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病理確診為原發性結腸或直腸腺癌的擇期手術病例；TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；年齡18～75歲；無手術禁忌證；既往無腹部大手術史；無腹水、腹腔炎癥及全身炎癥反應綜合征。選擇2009年4～9月符合上述標準的結直腸癌50例，腹腔鏡組（LO）27例，開腹組（CO）23例。

1.2 手術方法

1.2.1 操作過程 兩組手術均在氣管插管全麻下完成。腹腔鏡手術采用CO2氣腹，壓力10～12 mmHg，根據腫瘤部位選取4～5個戳孔，實施規范的根治性切除；開腹手術按常規進行。

1.2.2 形態學評價 觀察腹腔鏡結直腸癌術下形態學解剖結構，評價腹腔鏡手術腫瘤切除安全性及關鍵區域淋巴結清掃程度的可靠性。

1.3 臨床指標

手術時間、術中失血量、標本長度、切緣距離、切緣病理學、清除淋巴結個數、陽性淋巴結數；兩組患者術后前3天腹腔引流量，尿管、胃管留置，進流食、排氣、排便時間，體溫恢復時間，住院時間。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組標本腫瘤病理學比較（表1、2）

表2 兩組標本腫瘤病理計數資料結果

2.2 腹腔鏡結直腸手術形態學下解剖層面及淋巴清掃觀察性評價結果

結直腸癌腹腔鏡下形態學可見特殊、恒定、明顯的Toldt’s線及間隙、直腸周圍間隙等解剖學標志，選擇合適的解剖學平面及融合筋膜間隙進行血管高位游離、根部清掃及結扎可安全、精確地實施完整腫塊切除及血管區域淋巴結清掃。見圖1～6。

圖1 “黃白交界線”標志

圖2 腸系膜下血管裸化

圖3 腸系膜上血管游離

圖4 腸系膜上血管結扎

圖5 腸系膜下血管清掃

圖6 直腸周圍間隙游離

2.3 術后功能恢復指標比較

腹腔鏡組患者術后與開腹組相比術后前3天內腹腔引流量無顯著性差異（P＞0.05），術后胃管、尿管留置時間，進流食時間，排氣、排便時間，體溫恢復時間，抗生素使用時間及住院時間均顯著減少（P＜0.05）。見表3。

3 討論

隨著微創技術的進步，腹腔鏡手術在胃腸領域被越來越多的醫師與患者所青睞，而腹腔鏡下結直腸根治手術較開腹操作難度要高得多。腫瘤手術的原則首先是根治，腹腔鏡操作遠比開腹困難，能否達到“根治”效果是評價這一手術最根本的問題，與開腹相比根治程度與術后功能恢復則是另一個熱點問題[1]。

表1 兩組標本腫瘤病理計量資料結果

表3 兩組術中術后的計量資料比較（）

表3 兩組術中術后的計量資料比較（）

組別 腹腔鏡組 開腹組 t/Z P n 27 23術后3 d內腹腔引流量（mL） 172（10～1700） 183（15～1216） -0.084 0.933胃管留置時間（h） 31.963±24.329 47.326±25.743 -2.167 0.035尿管留置時間（d） 4.148±2.143 6.173±2.037 -3.407 0.001全流食時間（d） 3.648±1.158 4.434±1.036 -2.510 0.016排便時間（d） 3.185±1.798 4.434±1.829 -2.429 0.019排氣時間（h） 69.333±22.408 98.347±33.098 -3.675 0.001體溫恢復時間（d） 2.556±0.847 4.739±1.388 -6.570 0.000總住院時間（d） 19 22 -3. 900 0.000

隨著腹腔鏡結直腸手術在臨床上的廣泛開展[2]，Sambasivan等[3]學者進行了關于結直腸癌腹腔鏡與開放手術比較的臨床研究，發表了一些回顧性研究。大多數臨床研究結果表明，與傳統的開放手術相比，在手術根治性方面沒有差異，術后患者恢復更快，并發癥更少，住院時間更短，手術死亡率沒有差異，腹膜微觀結構損傷輕，認為腹腔鏡手術在結直腸癌患者身上真正實現了微創化。但這些研究結果中主要以回顧性分析為主，比較的角度也各不相同。因此，前瞻性地對腹腔鏡與開腹手術患者的腫瘤學結果，同時主要評價了腹腔鏡形態學下解剖的血管區域淋巴結清掃程度。

首先，腫瘤學指標結果證實：腹腔鏡下可以達到與開腹同等的手術根治效果，同時，由于超聲刀的應用術中失血量明顯少于開腹，這一定程度上支持腹腔鏡手術與開腹根治效果無差別的結論。

其次，腹腔鏡形態學下結直腸手術解剖區域淋巴清掃程度進行觀察評價（圖1～6）結果：結直腸癌腹腔鏡下形態學可見特殊、恒定的Toldt’s 線及間隙、直腸周圍的骶前間隙、Denovillier’s間隙及雙側直腸側間隙等解剖學標志，切開Toldt’s 線進入結腸系膜與腎前筋膜之間的Toldt’s間隙，于此間隙及腹主動脈前筋膜間隙內可以安全準確識別腸系膜上、下血管并實現“血管骨骼化”，對相關區域淋巴進行充分清掃；左側則繼續深入直腸系膜與盆筋膜壁層之間的直腸周圍間隙對腸管進行充分游離，保證了切除范圍及切緣的安全性，同時具有手術創面縮小優化的微創效果，進一步證實腹腔鏡手術根治效果肯定且兼具微創性的結論。腹腔鏡手術與開腹相比，術后患者胃腸、排尿功能恢復較快，進食早，體溫恢復快，住院時間短。

綜上所述，腹腔鏡手術時準確識別明顯、恒定的解剖形態學標志，進入正確的外科平面與融合間隙進行血管的骨骼化、根部清掃、高位結扎和腸管的充分游離，不僅保證了手術的安全性和根治的可靠性，而且縮小手術創面，減少術中失血，利于術后功能恢復，縮短了住院時間。

[1]Tong DH, Fan JM, Law WL. Outcome of laparoscopic colorectal resection[J].The Surgeon, 2008, 6(6):357-360.

[2]Sambasivan CN, Deveney KT. Oncologic outcomes after resection of rectal cancer: Laparoscopic versus open approach[J].The American Journal of Surgery,2010, 199(5):599-603.

[3]Anderson CG, Uman AP. Oncologic outcomes of laparoscopic surgery for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of the literature[J]. European Journal of Surgical Oncology, 2008,34(10):1135-1142.