產后出血108例臨床分析

秦 儉,何 俊,宮經念 (公安縣婦幼保健院婦產科,湖北公安434300)

產后出血是產科常見的嚴重并發癥,發病率為5%～11%,臨床工作中由于分娩時測量和收集血量存在一定的困難,往往對產后出血量估計不足,估計失血量偏少,實際產后出血率可能更高[1]。產后出血是導致產婦死亡的最主要原因,致死率約為產婦死亡總數的16%～49.9%[2]。為了解本地區產后出血的主要原因,尋求預防產后出血的方法,現回顧性分析我科2007年1月至2009年1月2年內發生的產后出血108例患者的臨床資料。

1 對象與方法

1.1 對象

2007年1月至 2009年 1月來我科分娩產婦3381人,產后出血108例,發生產后出血比例占3.19%。108例中年齡最小18歲,最大40歲,平均年齡 (29.4±3.5)歲。初產婦69例,占63.89%,經產婦39例,占36.11%。產后2h內出血量≥400ml或產后24h內出血量≥500ml診斷為產后出血[3]。

1.2 方法

按照全國產后出血防治協作組制定的方案[4]測定產后出血量。對產后出血患者根據病因給予針對性處理。

2 結 果

2.1 產后出血的出血量

產后出血量在500～1000ml者78例,占 72.22%;1000～2000ml者22例,占20.37%;＞2000ml者8例,占7.41%。

2.2 產后出血的主要原因

宮縮乏力76例,占70.37%,胎盤因素27例,占25.00%,軟產道損傷4例,占3.70%,凝血功能障礙1例,占0.93%。

2.3 產后出血與分娩方式

陰道分娩34例,占31.48%,其中產鉗助產3例,占2.78%;剖宮產74例,占68.52%,剖宮產指證分別為無醫學指征的社會心理因素22例 (占29.73%),胎兒宮內窘迫20例 (占27.03%),妊娠期高血壓疾病14例 (占18.92%),頭盆不稱5例 (占6.76%),前置胎盤5例 (占6.76%),巨大兒3例 (占 4.05%),胎位異常2例 (占2.70%),疤痕子宮2(占2.70%)例,雙胎1例 (占1.35%)。

2.4 對癥處理及轉歸

根據病因給予相應的處理,對宮縮乏力給予加強宮縮等;針對胎盤粘連進行徒手剝離胎盤或清宮;對產道損傷給予裂傷縫合,對凝血功能障礙的給予輸血液、血漿、糾正凝血功能等治療,依據療效,使用欣母沛58例,自制宮腔水囊壓迫止血17例,B-Lynch縫合術15例,子宮動脈結扎3例。108例中無1例子宮切除或死亡。

3 討 論

3.1 產后出血的原因分析

3.1.1 子宮收縮乏力 產后出血的主要原因是宮縮乏力,本組資料中以70.37%居首位。其中22例因社會心理因素,20例胎兒宮內窘迫,14例妊娠期高血壓疾病而行剖宮產,術前未建立正規宮縮,部分陰道分娩產婦精神緊張、臨產后休息少,產程過長;巨大兒、雙胎使子宮過度膨大也是常見原因。

3.1.2 胎盤因素 本組中胎盤因素占25.00%,主要是前置胎盤、胎盤粘連或植入。近年來隨著人工流產的增加,胎盤因素所致的產后出血明顯增多,可能與人工流產增加了子宮內感染的機會有關;前置的胎盤種植于子宮下段,子宮肌層菲薄,收縮力差,血竇不易關閉而出血。胎盤粘連或植入,致分娩時胎盤不易剝離完全、殘留的胎盤組織影響子宮收縮導致產后出血。

3.1.3 軟產道損傷 本組中軟產道損傷致產后出血占3.70%,主要發生于陰道分娩,產鉗助產、急產時損傷了軟產道組織,包括宮頸和陰道裂傷,部分發生在會陰切開手術中。

3.1.4 凝血功能障礙 我院僅發生1例,占0.93%。該產婦合并特發性血小板減少性紫癜,因凝血功能障礙導致產后出血。

3.2 產后出血的處理

產后出血一旦發生,應盡快建立靜脈通道,及時補充血容量,積極尋找出血原因。如為宮縮乏力,可行子宮按摩,應用縮宮素、米索前列醇,欣母沛是目前比較公認的促進子宮收縮的有效藥物。我院縮宮素和米索前列醇治療無效的58例患者,欣母沛有效50例,有效率達86.21%。宮腔填塞紗條或宮腔水囊壓迫止血是比較實用的有效方法,我院用自制宮腔水囊壓迫治療胎盤粘連引起的產后出血17例,均獲得良好效果。如無效可行B-Lynch縫合,子宮動脈上行支或髂內動脈結扎術,在上述方法均無效情況下可以果斷切除子宮以搶救產婦的生命。如為胎盤粘連應行人工剝離,胎盤殘留可行胎盤鉗刮術,剝離面出血可用熱鹽水紗條或明膠海綿壓迫或縫合止血,如為軟產道損傷,應快速準確地予以縫合,縫合時由內向外,第一針要超過頂端0.5cm,發現軟產道血腫,可行血腫切開縫合術,如為凝血功能障礙,應根據不同病因酌情處理。

3.3 產后出血的預防

做好產后出血的預防工作,可以大大降低其發病率。預防工作應貫穿在以下各個方面。①加強對高危孕婦的管理,做到早發現、早診斷、早治療,減少高危因素。②嚴密觀察產程,及時發現和處理各種難產及產程異常;第三產程常規使用縮宮素,可降低產后出血的發生率;對有軟產道損傷者應進行徹底止血和縫合,軟產道血腫要及時清除。③加強產后觀察,產婦產后2h必須在產房觀察,產后24h內,可間斷按摩子宮,及時排尿,以免尿潴留而影響子宮收縮[5]。④嚴格掌握剖宮產指征,提倡自然分娩,提高手術質量,減少術中出血。⑤開展健康宣教,做好避孕指導,減少人流次數,刮宮后預防性應用抗生素,防止術后子宮內膜炎的發生。

[1]蘇應寬.實用產科學[M].2版.濟南:山東科學技術出版社,2004:486.

[2]梁娟,李維敏,王艷萍.1996～2000年全國孕產婦死亡率變化趨勢分析[J].中華婦產科雜志,2003,38(4):257-259.

[3]樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2007:224.

[4]全國產后出血防治協作組.中國婦女產時及產后24h內失血量調查[J].中華婦產科雜志,1987,22(2):316.

[5]郭啟英.產后出血的預防及治療對策[J].臨床和實驗醫學雜志,2006,5(10):1575.