胃鏡下治療食道靜脈曲張48例分析

王衛政,何長華,簡 云 (長江大學臨床醫學院荊州市第一人民醫院消化內科,湖北荊州434000)

2008年1月至2010年10月本院對胃鏡檢查確診為食道靜脈曲張 (合并胃底靜脈曲張的除外)的48例患者分別采用內鏡下硬化劑 (EVS)和連續套扎治療 (EVL),現將有關結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

48例患者中男性28例,女性20例,年齡35～75(平均52.5)歲,均非肝癌性食道靜脈曲張,其肝功能Child分級:A級12例,B級22例,C級14例。全部患者均以嘔血和/或黑便入院,入院后經過積極保守治療活動性出血明顯減少,患者生命體征基本正常。建立靜脈通道進行胃鏡檢查,食道靜脈曲張內鏡分級均為中度或重度。確診后將患者分為硬化劑治療組 (EVS)和套扎治療組 (EVL)各24例,其中肝功能Child C級的兩組病人分別為6例和8例。兩組間性別、年齡、病情等無統計學差異(P＜0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

EVS組治療方法:插入內鏡注射針使其前端對準并緊貼于擬硬化的曲張靜脈旁,采用進針注射法,一邊穿刺進針,一邊緩慢推注5%魚肝油酸鈉 (國產),先在曲張靜脈兩側注射,然后在靜脈腔內注射,依次對曲張靜脈進行硬化;EVL組采用美國推出的Speedband皮套圈扎器,內鏡直視下操作能一次性連續套扎5條曲張靜脈 (或套扎5處),操作簡便。

1.3 療效觀察

觀察急診止血率、再出血率、生存率及不良反應發生率。

1.4 統計學分析

對兩組計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 急診止血率

硬化劑組急診止血成功21例,止血率為87.5%;套扎組急診止血成功22例,止血率為91.7%,差異無統計學意義 (P＞0.05)。

2.2 再出血率

硬化劑組24例患者急性出血控制成功后有3例發生再出血,其中1例為食道其它處靜脈曲張出血,經再次內鏡止血成功。1例因為肝功能Child C級,穿刺處痂皮脫落而滲血,經噴灑孟氏液及積極護肝治療后獲得控制。另1例再出血者為注射硬化劑稍多于食道穿刺處形成一縱行深潰瘍所至,經給予PPI及黏膜保護劑而止住;套扎組有1例再出血,為又發生胃底靜脈曲張轉外科手術治療,但肝功能Child C級的8例病人均無再出血。2組均未發生嚴重不良反應,治療后40d內無死亡病例。

2.3 兩種方法的不良反應

硬化劑組15例感覺胸骨后不適、胸痛,2例出現一過性發熱,不良反應發生率為70.8%;套扎組有4例出現胸骨后不適和疼痛,不良反應發生率為16.7%,明顯低于硬化劑組 (P＜0.05)。

3 討 論

食道靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓最嚴重的并發癥之一,出血量大,死亡率高。內科保守治療因急診止血率低,再出血率高且停藥后易復發而難以令人滿意。而外科手術治療,又易發生并發癥,加重肝功能損害,遠期生存率不理想。近年來內鏡下硬化劑注射與套扎法已廣泛應用于治療食道靜脈曲張,療效肯定。本文兩組急診出血率均為87.5%和91.7%,再出血率為12.5%和4.2%,生存率均為100%,兩者療效肯定,與文獻報道一致[1]。但作者觀察套扎組的療效 (急診止血,再出血率及不良反應率)還是優于硬化劑組,考慮有如下因素:①連續套扎術的技術要求低于硬化劑技術,硬化劑療法主要是將硬化劑注入血管旁和血管內使曲張靜脈增厚栓塞而止血,但注射血管內過多會引起全身反應如發熱、胸痛。注射血管旁過多會產生食道深潰瘍導致出血、食道旁膿腫及縱隔炎等。如注射過少會影響止血效果,尤其在活動性出血的情況下視野不清,會影響注射效果同時又產生其它并發癥。因此硬化治療是一項風險較大的技術工作,且在控制急性出血后,患者多需1～2周后接受重復硬化劑治療;而皮圈連續套扎術技術簡便,操作僅需選準曲張靜脈,內鏡頭端抵貼上該靜脈,持續負壓吸引,當內鏡視野中呈現一片紅色即轉動牽引鈕1周,聽到 “咯”的聲音,皮圈自動彈出并結扎,一般均能成功,即使是靜脈曲張噴血的情況下,其成功率亦高達90%以上。在控制急性出血后雖有時也要接受重復套扎根除剩余曲張靜脈,但新近研究指出,在控制急性出血后,患者單服5-單硝酸異山梨酯及羥萘心安聯合治療,比重復套扎治療更能有效減少復發出血機會。亦有報道指出:曲張靜脈行套扎術后再在套扎處的下方行血管內和血管外注射硬化劑,有助于預防套扎血管的皮圈脫落后發生出血。②硬化劑注射術后常引起并發癥,其中包括胸痛、發熱、吞咽困難、食道深潰瘍和吸入性肺炎,嚴重者可致食道穿孔、出血及縱隔炎癥。而連續套扎術只影響食管黏膜及黏膜下層血管,套扎后的曲張靜脈脫落后一般形成的是淺潰瘍面,故其引起的并發癥亦較小。③套扎術的適用范圍比硬化劑注射術要廣,一般硬化劑注射適用于肝功能C級以上患者 (肝功能愈差,針刺處易發生滲血而不易控制),套扎術則還可應用于部分肝功能C級患者 (若肝功能過差,套扎靜脈內血栓不形成,當套扎靜脈脫落后亦會引起再出血),而食道靜脈曲張出血患者一般都是終末期肝病,出血后肝功能更為不佳[2]。因此隨著內鏡技術的進步和人們生活水平的提高,臨床上現在多采用連續套扎術治療食道靜脈曲張,可以明顯提高患者接受程度及縮短治療時間。

[1]王紅,聶玉強.食道靜脈曲張出血內鏡下硬化及套扎治療對照研究[J].中華消化內鏡雜志,2002,15(10):98-99.

[2]姚光弼.肝臟病的介入治療[J].臨床肝臟病學,2004,3(2):912-918.