硬膜外腔自體血填充治療硬脊膜穿破后頭痛12例

王 棟 (菏澤醫學專科學校麻醉教研室,山東菏澤274000)

王 燕 (鄄城縣醫院急診科,山東鄄城274000)

王振亞 (菏澤醫學專科學校附屬醫院麻醉科,山東菏澤274000)

王 亮 (青島市婦女兒童醫療保健中心感染科,山東青島266011)

在行硬膜外阻滯麻醉時穿破硬脊膜并不罕見[1],硬脊膜穿破后頭痛 (post dural punctureheadache,PDPH)是腰麻和硬膜外麻醉常見的并發癥,典型頭痛可在穿刺后的6～12h內發生,多數發病于術后1～3d,疼痛部位多位于枕部頂部和額部;抬頭和坐起時加重,平臥減輕,可伴有惡心嘔吐,給患者帶來很大痛苦。我們在2010年至2011年應用自體血硬膜外腔填充治療硬脊膜穿破后頭痛12例 ,取得滿意效果,現分析報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇附屬醫院行椎管麻醉時出現術后頭痛12例,其中男性1人,女性11人。年齡19歲～40歲。ASA分級在I～II級。剖宮產手術9例,子宮次全切術2例,闌尾切除術1例。所有手術均使用腰—硬聯合麻醉,選擇L2-3間隙穿刺,在施行硬膜外穿刺時硬膜外穿刺針不慎穿破硬膜,穿刺針為16G勺型硬膜外穿刺針,穿破硬脊膜出現腦脊液流出,改下一間隙重新穿刺進腰—硬聯合麻醉。手術順利完成,術中生命體征穩定,無其他麻醉不良反應。

1.2 方法

術后3d內均出現嚴重頭痛,給予術后長時間去枕平臥 (24～72h),術后每日大量輸液(2500～4000ml)治療無效后,給予硬膜外腔自體血填充法來治療。在原穿刺點穿刺,硬膜外腔穿刺成功后,助手在患者肘部靜脈(或其他容易抽血的大血管處)抽取靜脈血12～15ml,直接從硬膜外穿刺,10s內一次性向頭側注入硬膜外腔。硬膜外腔填充術后去枕平臥12h。

2 結 果

12名患者在行硬膜外腔自體血填充法治療后,9名患者頭痛癥狀立刻緩解或消失,6h隨訪12名患者抬頭或坐起時無頭痛、頭昏惡心嘔吐;24h隨訪所有病人無頭痛及頭痛引起的不適感,所有病人均不需第2次填充治療,均無腰背疼痛、下肢運動和感覺異常等填充后并發癥,病人痊愈。

3 討 論

硬脊膜穿破是硬膜外阻滯最常見的并發癥,硬脊膜穿破后常發生術后與體位明顯相關的頭痛,發生率為30.0%～76.5%[2]。頭痛以年輕女性病人多見,其臨床表現為枕部頂部和額部頭痛,直立位加劇,平臥位緩解,嚴重者可出現全頭痛并伴有耳鳴、頸項強直、復視和眩暈等。有研究[3]認為這些癥狀是由于腦脊液丟失引起。腦脊液不斷經穿破孔流出到硬膜外腔,腦脊液損失量大于生成量時,腦脊液減少,壓力降低,導致顱內壓降低,顱內血管擴張,小血管周圍水腫而刺激引起血管性頭痛,頭痛的嚴重程度和持續時間和腦脊液外漏的速度有關,穿刺針越粗腦脊液外漏的速度越快,頭痛癥狀就越重,所以減少腦脊液外漏,填補腦脊液,加快腦脊液生成的速度,是防治頭痛的根本[4-5]。目前常用的臨床預防和治療方法包括:①體位治療:在穿破硬脊膜后平臥休息24～72h能有效的減輕患者頭痛癥狀,但不能縮短持續時間。②液體療法:穿破硬脊膜后每天補液2500～4000ml,并囑患者多飲水以增加腦脊液產生量,同時使用咖啡因類縮血管藥物等,這些方法對輕度頭痛有效,但對中、重度頭痛效果甚微。

硬膜外腔填充療法是治療穿破硬膜引起中、重度頭痛的一種有效的方法。硬膜外間隙填充以提高硬膜外間隙的壓力,減少腦脊液外流,從而減少PDPH的發生[6]。取自體靜脈血12～15ml注入硬膜外腔,其原理是讓血液進入硬膜外腔凝固形成血塊薄片堵住針眼,防止腦脊液進一步外流,血液壓縮了硬膜外空間,從而增加了蛛網膜下腔的壓力,逐漸恢復腦脊液容量和顱內壓力而起效。自體血堵住硬脊膜穿破孔可能還跟自體血誘發硬膜外局部組織輕微炎癥,促使穿刺漏口纖維膠原的生成有關[7]。該方法起效快,有很多病人可以立即見效。在本組患者中達立即起效75%,有效率高達100%,不需第2次填充治療,療效迅速、確切。有人擔心硬膜外填血會造成硬膜外血腫,脊髓受壓致截癱,以致不敢冒險使用。其實12～15ml血液僅占硬膜外腔容量的1/6～1/7,且在10s內注入的血液呈均勻性擴散,而不是堆積在某一間隙,不會對脊髓產生壓迫。硬膜外腔填充血可能會引起背痛、暫時性心動過緩和顱神經麻痹[8],值得注意,本組患者均未出現。

不過,采用該方法時要注意:抽血過程中必須嚴格無菌技術以防感染,如患者在推注自體血時有異感應立即停止注射,謹防意外,白細胞計數升高、發熱、硬膜外穿刺血管損傷出血、菌血癥患者應該視為該方法的禁忌證。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,2006:1104.

[2]李樹人.麻醉危象急救和并發癥的治療[M].北京:人民衛生出版社,2008:371.

[3]T urnbull D K,Shepherd D R.Post-dural puncture headache:Pathogenesis,prevention,and treatment[J].Br J A naesth,2003,92:718-729.

[4]劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,1992:598.

[5]王耀華,賀斯.持續輸入防治硬膜穿破后頭痛63例效果觀察[J].重慶醫學,2006,35(17):1605.

[6]Charsley M M,Abram S E.The injection of intrathecal normalsalinereduces the severity of postdural puncture headache[J].Reg Anesth Pain Med,2001,26:301-305.

[7]唐昱英,黃蔚.產婦硬脊膜穿刺后頭痛的預防和治療[J].臨床麻醉學雜志,2007,23(6):524-525.

[8]王偉鵬,李立環.臨床麻醉學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2004:625-626.