微創穿刺術 (YL-1型穿刺針)治療慢性硬膜下血腫68例

周珍貴,嚴紅玲,周曉洪 (公安縣第一人民醫院神經外科,湖北公安434300)

慢性硬膜下血腫多屬腦外傷后3周以上開始出現癥狀,位于硬腦膜與蛛網膜之間,具有包膜的血腫,占顱內血腫的10%,硬膜下血腫的25%[1]442。我科自2007年7月至2011年6月共收治68例,采用微創穿刺術治療,取得滿意的臨床效果,現總結報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組68例中男性48例,女性20例。年齡最大83歲,最小19歲。血腫單側57例,雙側11例。臨床表現主要為頭暈頭痛,惡心嘔吐,智力遲鈍,輕度偏癱,偏身感覺障礙,語言障礙,肢體乏力,行走不穩及大小便失禁,意識改變,記憶力減退,精神障礙,癲癇發作等。

1.2 治療方法

患者取平臥位,控制血壓在正常或稍偏高,監護儀進行血壓、血氧飽和度 (SpO2)、心率的監測。血腫穿刺點定位:根據頭顱CT選擇血腫最厚部位,備皮4cm×4cm,常規消毒鋪巾,采用2%利多卡因局麻 (煩躁者給予適當的鎮靜劑),應用北京萬福特公司生產的YL-1型一次性血腫穿刺針,確定用針的長短,一般用2.0～2.5cm的針。借用電鉆使穿刺針進入血腫腔,穿刺針自然固定在顱骨上,松開電鉆,接上引流管,退出針芯并擰緊蓋帽,自然引出并抽吸出部分陳舊性血腫液后用生理鹽水反復不同方向沖洗血腫腔,至沖洗液轉清后接上引流袋并固定在床邊,視引流量調節引流袋的高度,要緩慢引出血腫液。若沖洗液中有血塊,可加入尿激酶2萬U注入血腫腔內并夾閉引流管3h后松開,根據復查頭顱CT并視具體情況是否拔除穿刺針,如血腫基本清除,引流管引流液變清,再次用生理鹽水沖洗血腫腔其引流液仍無明顯血性液體后,夾管觀察24h,若無顱內壓增高表現,即可拔出穿刺針。

2 結 果

本組病例無死亡,無術后顱內感染及出血發生。平均住院1周,氣顱9例,為少量積氣;復發1例,為78歲的老年男性患者,第1次住院期間只有單側血腫,出院23天后患者感頭痛頭昏,再次入院行頭顱CT檢查提示雙側額顳頂枕部慢性硬膜下血腫,再次微創引流后痊愈。本組病例患者術中抽出大部分血腫時,大部分患者自覺頭痛頭昏明顯減輕,術后1～2d其余癥狀及體征亦明顯好轉或消失。

3 討 論

3.1 發病機制及原因

血腫包膜內的毛細血管壁發育不完善,血小板脫顆粒,伴發纖凝,從而導致毛細血管通透性增強,易出血和血漿滲出[2],另外還認為血腫腔內出血不斷增多,外層包膜不斷纖維化而增厚會導致血腫腔不斷擴大。發病原因:絕大部分有外傷史,尤以老年人因腦萎縮使腦組織在顱內移動度增大及腦血管脆性增大而使橋靜脈撕裂,或靜脈竇、蛛網膜粒或硬膜下水瘤挫傷出血。

3.2 微創穿刺術的優點

慢性硬膜下血腫通常出血量較多,有的多達100ml以上,多位于額顳枕部,保守治療很難奏效。而手術方式多種多樣,包括:開顱血腫清除術、鉆雙孔沖洗引流術、錐顱鉆孔沖洗引流等,以上方法存在手術時間長、損傷大、費用高、恢復慢等缺點,而微創穿刺術治療慢性硬膜下血腫療效突出,效果明顯,主要表現在:①針管一體,電鉆在數秒鐘內把穿刺針送入血腫腔,接好引流管退出針芯時,血腫腔內的陳舊性血液因壓力高而向外涌出,及時把蓋帽擰緊,用生理鹽水沖洗時先回抽后注入,并接上封閉的引流袋,很大程度上減少了氣顱的發生。②整個手術時間約15min左右,由兩位術者即可完成,一部分病例沒有應用生理鹽水沖洗,直接接上引流袋,時間更短,5min內即可完成手術,同樣取得了滿意的效果。③穿刺針的長度2.0～2.5cm,剛好穿過顱骨達硬膜下,因血腫有一定的厚度,在血腫液引流及腦組織膨起復位時不會損傷腦組織,從而避免了顱內血腫的發生。④金屬的針管一體穿刺針籍顱骨自鎖固定,密閉嚴實,固定穩當,減少了縫合頭皮固定,同時也避免了因引流管的滑動造成引流管的脫落或顱內感染。⑤腦組織的膨起復位需10～20d[1]444,當拔除引流針管后,部分病例不可能達到腦組織的完全復位,硬膜下腔仍存在少量低密度的積液,用7號針頭經原穿刺針孔進針抽吸,能促進腦組織的復位和減少血腫的復發。

3.3 注意事項

①顱內壓要求平穩過渡,在用生理鹽水沖洗前接上引流管,囑患者說話或者咳嗽,通過顱內壓的自然增高使腦組織復位,緩慢擠壓排出部分血腫液,生理鹽水沖洗時用10～20ml緩慢等量沖洗,避免引流過快致低顱壓的發生。②部分有血塊或CT示密度高的血腫腔,在用生理鹽水沖洗時加入適量的尿激酶有利于血凝塊的溶解,促進引流通暢。③穿刺針的蓋帽部不要過緊壓迫頭皮,避免局部頭皮血運差而壞死。④對凝血機制障礙或有出血傾向及抗凝治療者,圍手術期停止抗凝治療,動態檢查凝血時間,配合相應的藥物治療,以減少術中、術后再出血的危險[3]。

[1]王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005.

[2]陳化坤,高宏偉,青松文,等.慢性硬膜下血腫形成機理的電鏡改變[J].中華神經外科雜志,2003,19(3):232-234.

[3]王曉平,王木華,林超男,等.慢性硬膜下血腫的近期文獻總結[M].中華神經外科雜志,2008,24(8):957-959.