異位妊娠25例分析

李 琴,陳月仙 (鎮江市丹徒區寶堰社區衛生服務中心婦產科,江蘇鎮江212125)

異位妊娠是婦產科的常見急腹癥,也是引起孕產婦死亡的主要原因之一,嚴重危及育齡婦女的健康和生命。近年來異位妊娠的發病率日益上升,隨著異位妊娠的早期診斷和治療水平的提高,異位妊娠孕婦的死亡率日益下降。因此早期診斷和治療異位妊娠顯得尤為重要,為了提高基層醫院對異位妊娠的臨床認識和診治水平,對我科2000年6月至2011年5月確診為異位妊娠的25例患者臨床資料進行分析總結。

1 對象與方法

1.1 對象

本組25例患者均為我科2000年6月至2011年5月收治的異位妊娠患者,依據 《婦產科學》[1]標準臨床診斷,術后病理明確診斷。患者年齡18～36歲,平均29歲;未婚5例,已婚20例。初孕6例,已孕、育者14例。其中有不孕史5例,有盆腔炎史及盆腔手術史6例,有剖宮產史5例,有異位妊娠手術史5例,有流產史16例,有闌尾炎手術史1例,有輸卵管絕育術史2例,有宮頸糜爛者18例,放置宮內節育器16例。

1.2 臨床表現

主要表現為腹痛、停經伴陰道不規則流血,肛門墜脹感;其中出現暈厥者6倒,無明顯停經史3例,停經史不明顯而陰道流血3例。查體:宮頸舉痛、附件區壓痛或附件可及包塊、移動性濁音陽性、腹膜刺激征陽性等。

1.3 輔助檢查

陰道B超顯示宮旁混合性包塊23例,其中包塊內見有孕囊樣或卵黃囊樣結構18例,見有胚芽或胎心5例,顯示盆腔有游離液體18。尿妊娠試驗陽性20例,弱陽性5例,血HCG檢查25例,均大于正常值。陰道后穹隆穿刺18例,抽出不凝血12例,行右下腹穿刺6例,均抽出不凝血。

1.4 治療方法

25例患者均行傳統開腹手術,手術方式為患側輸卵管切除12例,患側輸卵管切除加對側輸卵管切除或結扎4例,患側附件切除4例,保守性手術5例。木后予抗生素預防感染及支持治療。

2 結 果

25例患者中,輸卵管妊娠20例,卵巢妊娠4例,腹腔妊娠l例。術中發現23例盆腔炎癥性粘連,患側輸卵管周圍粘連、扭曲。所有手術患者均經病理證實為異位妊娠。術后均未出現并發癥,痊愈出院,手術切口甲級愈合,恢復良好。住院時間8～12d,平均10d。

3 討 論

3.1 異位妊娠的相關因素分析

3.1.1 宮腔操作史 宮腔操作易損傷子宮內膜,術后出血導致宮頸黏液栓消失,如果同時機體抵抗力下降,易使致病菌入侵,引起上行感染,子宮內膜和輸卵管黏膜最先受累,造成輸卵管炎癥、黏連、瘢痕、狹窄等。宮腔操作中由于部分患者子宮發生強直性收縮,將混有子宮內膜碎片的血液擠壓入腹腔導致子宮內膜異位癥。異位的子宮內膜對受精卵起某些趨化作用,誘使異位妊娠發生。

3.1.2 盆腔炎 上行感染導致輸卵管內膜炎,使輸卵管黏膜腫脹,間質充血、水腫;重者輸卵管上皮發生退行性變或成片脫落,引起輸卵管黏膜黏連;嚴重者可引起管腔完全堵塞而致不孕;輕者管腔未完全堵塞,但黏膜皺褶發生黏連使管腔變窄,或纖毛缺損影響受精卵在輸卵管內正常運行,中途受阻而在該處著床造成異位妊娠[2]。

3.1.3 盆腹腔手術史 輸卵管手術后再通的輸卵管腔迂曲、狹窄,僅可允許精子通過,受精卵運行不暢,故而發生異位妊娠。而多種盆腹腔手術均可引起黏連,改變了輸卵管的解剖和生理功能而導致孕卵游走異常,形成異位妊娠[3]。

3.1.4 其他因素 高齡孕婦、過早性交、多次妊娠、子宮內膜異位癥、吸煙等亦與異位妊娠有關。

3.2 異位妊娠的診斷

①血β-HCG水平的測定:血漿β-HCG水平在48h內倍增小于50%,往往提示異常妊娠,但是這并不能鑒別是異位妊娠還是流產。HCG在診斷異位妊娠方面有其重要的作用但也有局限性。只有在妊娠早期測量血β-HCG倍增水平才有其診斷意義,但是因為其具有假陽性和假陰性,單獨使用血β-HCG測量無法確診異位妊娠。②超聲:超聲診斷異位妊娠有很高的準確性,尤其是陰道超聲對于早期診斷異位妊娠的價值更大。當然,目前超聲無法做到確診異位妊娠,但是隨著超聲技術的發展,超聲診斷異位妊娠的準確性越來越高,并且對于特殊部位的異位妊娠如子宮肌壁內妊娠,通過三維超聲成像亦可以做到很高的診斷正確性。③腹腔鏡:腹腔鏡是診斷異位妊娠的金標準。但隨著多種非創傷性診斷方法的出現,以及其不斷提高的敏感性和特異性,腹腔鏡由于有創性,價格昂貴等缺點逐漸從診斷價值轉為治療方面的價值。④診斷性刮宮:在對流產和異位妊娠的鑒別診斷方面具有重要價值。目前最佳的診斷方案是HCG+超聲[4]。

3.3 異位妊娠的治療

①藥物治療:藥物治療的種類包括氨甲喋呤、米非司酮、前列腺素類、放線菌素D、高滲萄萄糖、氯化鉀等,其中以氨甲喋呤的應用最為廣泛。血β-HCG作為反映滋養細胞活性的指標,臨床上通過連續動態監測來觀察胚胎絨毛的侵蝕能力。在藥物治療過程中血β-HCG持續升高則異位孕囊有破裂傾向,應及時手術治療,對于無生育要求的患者可同時行對側輸卵管結扎術,以降低再次異位妊娠的發生率。②手術治療:手術治療的入路有剖腹手術和腹腔鏡手術兩種;手術方式有根治性方式和保守性方式兩種。根治性術式包括輸卵管切除術和輸卵管卵巢切除術。保守性術式包括傘端妊娠產物排出術、壺腹部妊娠線性切開術及峽部妊娠節段性切除術。輸卵管妊娠的發生部位以壺腹部最為多見,故最常用的保守性術式為輸卵管線性切開術。手術治療與藥物治療相比有如下特點:手術治療可進一步明確診斷;對重危病人治療有效、快;手術治療可同時探查內生殖器情況。腹腔鏡手術盡管優點較多,但價格昂貴,技術要求高,不易在基層醫院開展。

綜上所述:對于異位妊娠患者,基層醫院采用HCG+超聲的診斷組合,早期診斷,行經典剖腹手術,可取得滿意療效。

[1]樂杰.婦產科學[M].北京:人民衛生出版杜,2004:110.

[2]Hoof K.Pelvic inflammatory disease[J].Ther Umsch,2007,64(7):365-368.

[3]王云超,師文芳,王衛華.輸卵管結扎術后異位妊娠201例[J].中原醫刊,2007,34(4):68-69.

[4]Gracia R,Barnhart K.Diagnosing ectopic pregnancy:decision analysis comparing six strategies[J].T he Am College of Obstet and Gynecol,2001,97(3):464-470.