雜合腎臟替代治療搶救助壯素中毒5例護理

丁義敏,艾俊英,王瑞蓮 羅 芳,王 晶,孫 娜 長江大學臨床醫學院荊州市第一人民醫院腎內科,湖北荊州434000

助壯素又名棉長快,是我國農村廣泛使用的內吸植物生長調節劑,誤食、誤注可致死亡[1]。臨床常見經口服造成急性中毒,現尚無特效解毒劑,徹底快速清除毒物是成功救治助壯素中毒患者的首要環節。雜合腎臟治療是搶救急性中毒患者的一個可靠的治療方式,它是延長、緩慢、低效、低流量的多種血液凈化技術組合[2],具有清除毒素后無毒物濃度反彈現象,對小、中、大分子的毒素都有清除作用,能很好地控制水電解質平衡,糾正毒物引起的病理生理改變,持續緩慢地清除水和溶質,血漿滲透壓下降緩慢,血液動力學穩定等優點[3-7]。我科從2009年至2010年,在常規治療助壯素中毒患者的基礎上,采用雜合腎臟替代治療,效果滿意。現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科自2009年以來收治了助壯素中毒患者5例,其中男性1例,女性4例。年齡37～73歲,平均年齡 (50.8±14.7)歲。住院天數2～9d,平均 (4.4±3.4)d。患者自口服助壯素到就診時間2～7h。服毒量在20～60ml之間。中毒癥狀為惡心、嘔吐、全身大汗、肢體乏力。5名患者中有2例患者伴有神志不清,1例處于昏睡狀,1例處于深昏迷狀,其余1例患者神志清楚。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 所有患者入院后均給予留置胃管洗胃、導瀉、床上洗頭、清水擦浴、口腔護理、吸氧、心電監護、指脈氧監護、大量補液、護肝、護胃、抗感染、能量合劑等治療。

1.2.2 雜合腎臟替代治療 (HRRT) 5例患者均在入院后1～2h內接受HRRT治療。患者均采用股靜脈穿刺留置雙腔導管建立臨時血管通路,使用HRRT模式里每日持續低效透析 (SLEDD)聯合血液灌流 (HP)方式治療,2.5h后當灌流器吸附毒素飽和時用空氣回血法取掉灌流器,然后繼續SLEDD治療,每日治療6～12h。應用德國貝朗血液透析機、貝朗高通量透析器、健帆230樹脂灌流器、貝朗血路,血液流速200ml/min、透析液流速300ml/min。本組患者凝血功能正常無出血傾向,采用普通肝素抗凝,治療中根據試管法凝血時間 (維持在30～45min左右)調整追加普通肝素量。本組2例患者因病情嚴重進行了3次HRRT治療,其余2例患者進行了2次HRRT治療,另1例進行了1次HRRT治療。

1.3 結果

本組5例患者經HRRT治療后全部神志轉清,生命體征恢復正常,治愈出院,住院時間2～9d。

2 護 理

2.1 維持體外循環順暢

有效體外循環管路的抗凝、充足的血流量、保證管道暢通是H RRT順利進行的前提。治療前先用1瓶5%葡萄糖 (500ml)和3瓶生理鹽水 (1500ml,其中每瓶含肝素20mg)預沖血路、灌流器、透析器,再用1瓶生理鹽水 (內含肝素20mg)閉式循環吸附20min,泵速180ml/min,15min超濾300ml水,使樹脂、透析膜充分吸附肝素。肝素首次劑量0.5～1.0mg/kg,追加劑量10～20mg/h,預期結束前1h停止追加。治療過程中密切觀察的灌流器、透析器顏色變化,動靜脈壺內有無血凝塊,機器監測各種壓力的變化,如動脈壓、跨膜壓逐漸升高,提示灌流器和透析器內阻力增加,可能有凝血傾向,應及時追加肝素。為患者翻身時穿刺肢體腹股溝及腘窩禁止彎曲,防止導管貼壁保證血流量充足。治療中妥善固定血路管,防止打折扭曲,保持管道暢通。

2.2 密切觀察病情變化,預防不良反應

治療期間,患者血液引出體外,同時由于灌流器、透析器的生物相容性和使用無糖透析液等因素,容易發生過敏、低血壓、低血糖等不良反應。應密切觀察患者面色、神志、生命體征等,實施專人護理,持續心電監護、血氧監護,持續低流量吸氧,每30min測一次血壓,正確記錄24h液體出入量,根據患者尿量、需輸入液體量調整超濾量。治療前患者血壓偏低時用706代血漿預沖管路,以排除管路中肝素液,在同時連接患者股靜脈置管動靜端將706代血漿回入體內開始治療,盡量減少體外循環對血壓影響。治療中密切觀察患者有無打哈欠、面色蒼白、出冷汗、脈搏細速等低血壓癥狀,本組有1例患者在治療中發生低血壓,經降低超濾速度、減慢泵速、輸注生理鹽水、706代血漿等措施后,患者血壓回升。治療前靜推地塞米松預防過敏反應,治療中觀察患者有無皮疹、皮膚瘙癢、寒戰、高熱等過敏癥狀,本組患者未發生過敏反應。患者治療前測血糖,治療中每2h測1次血糖,并用葡萄糖溶液靜滴治療以預防低血糖。密切觀察患者有無皮膚出汗、心悸、手抖、血壓升高、脈率加快等低血糖癥狀,及時發現及時處理。本組有1例患者在治療中發生低血糖,用50%葡萄糖靜推后血糖回升。

2.3 預防感染

因患者病情危重,而股靜脈置管很容易成為感染源。盡量將患者放置在單人房間,做好病房空氣、地面消毒工作,嚴格無菌操作,插管處每日消毒換藥1次,同時觀察有無紅腫、滲液現象,并保持局部清潔干燥,密切注意體溫變化。按醫囑正確及時應用抗生素,對分子量小易被透析清除的藥物,要及時調整劑量及給藥時間,以保證藥物在血液中的有效濃度。本組患者無插管處感染,體溫正常。

2.4 心理護理

本組患者都因各種糾紛致悲觀而服毒,患者清醒后,要和藹對待患者,多與之交流,針對不同心理狀態,實施有效語言安慰,消除不良情緒。用通俗易懂話語解釋治療方法及效果,使患者配合治療。

[1]王秀千,姬慶文.助壯素中毒二例報告[J].山東醫藥,1987(11):8.

[2]王質剛.雜合腎臟替代概念及發展前景[J].中國血液凈化,2009,8(12):8-10.

[3]Lund B,Seifert S A,Mayersohn M.Efficacy of sustained low-efficiency dialysis in the treatment of salicylate toxicity[J].Nephrol Dial Transplant,2005,20(7):1483-1484.

[4]Khan E,Huggan P,Celi L.Sustained low-efficiency dialysis with filtration(SLED-f)in the management of acute sodium valproate intoxication[J].Hemodial Int,2008,12(2):211-214.

[5]Fiaccadori E,Maggiore U,Parenti E,et al.Sustained low-efficiency dialysis(SLED)for acute lithium intoxication[J].NDT Plus,2008,1(5):329-332.

[6]Baldwin I,Bellomo R,Naka T,et al.A pilot randomized controlled comparison of extended daily dialysis with filtration and continuous venovenous hemofiltration:fluid removal and hemodynamics[J].Int J Artif Organs,2007,30(12):1083-1089.

[7]Kumar N,Ahlawat R S.Ex tended daily dialysis in acute renal failure:a new therapeutic approach[J].Iran J Kidney Dis,2007,1(2):63-72.