重復剖宮產術后子宮切口疤痕妊娠1例

秦 儉,朱耀明 (公安縣婦幼保健院婦產科,湖北公安434300)

剖宮產術后子宮切口瘢痕處妊娠 (cesarean scar pregnancy,CSP)是一種少見而危險的特殊異位妊娠,由于孕卵著床部位的特殊性,常在清宮中引起難以控制的大出血[1]。近些年,隨著剖宮產率的上升,子宮切口瘢痕處妊娠的發病率也在不斷增加,但重復子宮切口疤痕妊娠發生極其罕見,我院收治1例,現報道如下。

1 病 例

患者,女,28歲,因 “停經56d,陰道出血4d”于2011年2月5日入院。患者平素月經規則,末次月經2010年12月9日,于1月19日自查尿HCG陽性,于2月1日開始無誘因陰道出血,少于經量,色暗紅,無惡心﹑嘔吐﹑腹痛﹑腹脹等不適,于2月4日我院門診B超示宮頸內口處妊娠。于2月5日以 “流產,剖宮產術后子宮切口瘢痕部位妊娠”收入院。患者G9P2A6,既往分別于2003年和2007年行剖宮產術,2010年3月因 “子宮切口瘢痕部位妊娠”行甲氨蝶呤 (MTX)保守治療,待血β-HCG值下降后在B超監測下行清宮而治愈,余無特殊。

體格檢查:體溫36.8,脈搏82次/min,呼吸20次/min,血壓BP 112/60mmHg,發育正常,神志清楚,檢查合作。心肺 (—),腹平,軟,肝脾肋下未觸及,雙下肢無水腫。婦科檢查:外陰已婚產型,陰道暢,可見少量暗紅色血液,宮頸光滑無膨大,宮頸口閉,無舉痛及搖擺痛,子宮前位稍大于正常,雙附件未觸及明顯異常。入院后查血β-HCG值20000mIu/ml血尿常規,血凝,肝腎功能電解質,心電圖胸片結果均正常,彩超示:宮頸內口近子宮瘢痕處可見一大小為2.2cm×1.3cm的妊娠囊回聲,向漿膜層凸出,可見環狀血流信號。入院擬診:剖宮產術后子宮切口瘢痕部位妊娠。給予MTX 20mg肌注1次/d,共5d,米菲司酮50mg口服,2次/d,預防感染治療5d,復查血β-HCG為1400mIU/ml。于2月10日突然陰道出血多于月經量,色鮮紅,經靜滴縮宮素后仍持續陰道出血不止,量大迅猛,急送手術室在全麻下行子宮切口處病灶切除術加雙側輸卵管結扎術。術中見子宮增大如孕2月大小,質軟,前壁原切口處稍突起,肌層菲薄,切開肌層見妊娠灶活動性出血,血凝塊中含少許絨毛組織,手術切除病灶并縫合子宮止血完善,術后病理檢查示:胎盤絨毛組織。術后第16天血β-HCG恢復正常。術后診斷:剖宮產術后子宮切口瘢痕部位妊娠。

2 討 論

剖宮產術后子宮切口瘢痕部位妊娠是剖宮產遠期并發癥之一,是指孕囊、絨毛或胎盤著床于既往子宮切口處,隨著妊娠的進展,絨毛與子宮肌層粘連、植入,嚴重者可穿透子宮造成子宮破裂。如處理不當,可造成孕產婦死亡,文獻報道其發生率為0.045%,在有剖宮產史的異位妊娠中占6.17%[2],隨著剖宮產率的不斷增加,CSP發生率呈上升趨勢。CSP其實是一種特殊的異位妊娠,其病因可能與多次人流后造成子宮內膜損傷,出現子宮內膜炎,或者子宮蛻膜發育不良,受精卵著床后可能因為血供不足,絨毛部分伸展到子宮下段切口疤痕處,甚至到宮頸位置,與手術引起的子宮內膜損傷,修復不全,血供減少,剖宮產切口愈合不良,內膜及肌層缺損有關;該患者有6次人流史和2次剖宮產史,屬于CSP發生的高危人群,連續兩次子宮切口疤痕妊娠發生極其罕見。

CSP早期臨床表現無特異性,常誤診誤治,導致清宮時發生大出血,危及患者生命或喪失生育功能等,造成嚴重的后果。近年來,隨著診斷技術的進步及醫師對該病認識的提高,其早期診斷率有了明顯地提高,使CSP得以早期診斷及治療,為成功保留生育能力提供了保證。CSP早期主要靠陰道超聲結合彩色多普勒超聲確診。1997年Godin等[3]首次根據剖宮產后子宮切口部位早期妊娠的超聲影像提出診斷標準:①子宮內無妊娠囊;②宮頸管內無妊娠囊;③妊娠囊生長在子宮峽部前壁;④妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄。國內外病例報道大多以此作為診斷標準。2000年Vial等[4]提出的子宮切口瘢痕處妊娠尤其強調妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層連續性。一旦明確診斷應積極終止妊娠,其治療包括手術治療和保守治療。

該患者1年前經給予MTX加米非司酮保守治療5d,血β-HCG值下降后在B超監測下行清宮而治愈。此次再發切口瘢痕處妊娠,保守治療后因突然陰道大量出血行子宮切口部位病灶切除,應患者要求行雙側輸卵管結扎術。兩次結局不一樣,主要與妊娠囊種植在切口部位肌壁深度有關,前次妊娠囊種植較淺,向宮頸管方向凸出,采用M TX+米非司酮治療后超聲引導下吸宮而愈;本次發生妊娠囊種植較深,向漿膜層凸出,肌壁菲薄,吸宮時因血管不能閉合出現大量出血,急診行子宮前壁楔形切除修補術。本例患者處理的經驗教訓是一旦懷疑CSP,應立即行陰道超聲結合彩色多普勒超聲確診,特別注意妊娠囊種植的部位和深度,肌壁厚薄以及血流信號,盲目吸宮是此病的禁忌。有學者認為,子宮前壁楔形切除修補術是治療希望保留生育功能患者首選的治療方案,切除舊瘢痕不僅避免了妊娠部位的胎物殘留,而且消除了瘢痕部位的微小腔隙,減少了復發[5]。文獻報道子宮動脈給藥并行子宮動脈栓塞術,是惟一可以替代子宮切除的止血方法[6]。此方法治療時間短,效果可靠,主要用于減少術中術后出血可配合保守性手術,但費用昂貴,對操作者技術要求高,并發癥多,受醫院條件限制,不適合基層醫院開展。CSP如何選擇最恰當的方法使治療有效安全,應結合病情的特點以及醫院的硬件設施,患者的經濟條件、年齡,是否要求保留生育功能等綜合判斷分析,選擇合理的個體化治療方案。

隨著剖宮產率的升高,剖宮產術后切口瘢痕部位妊娠作為剖宮產遠期并發癥之一其發生率亦呈上升趨勢。預防子宮切口瘢痕處妊娠的關鍵是減少疤痕子宮,即嚴格掌握剖宮產指征,降低剖宮產率,做好產后避孕指導,減少人流也是預防子宮切口瘢痕處妊娠的重要方面。

[1]鄧新糧,何小麗,肖松舒.剖宮產術后子宮切口部位妊娠保守治療16例療效分析 [J].實用婦產科雜志,2008,24(6):372-373.

[2]Seow K M,Hwang L W,Lin Y H,et al.Cesarean pregnancy:issues in management[J].U ltrasound Obstet Gynecol,2004,23:247-253.

[3]Godin P A,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar[J].Fertil stril,1997,67:398-400.

[4]Vial Y,Petegnat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16:592-593.

[5]Ash A,Smith A,Maxwell D.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG,2007,114:253-263.

[6]Rotas M A,Habeman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancy etiology,diagnosis,and management[J].Obstet Gy necol,2006,107:1373-1381.