腰痛治驗舉隅

李志清

(長春中醫藥大學附屬醫院 二部骨傷康復科，吉林 長春 130022)

據統計數據顯示：約有173種疾病可引起腰痛，故有“病人腰痛，醫生頭痛”的說法。腰痛疾病在診治上發生誤診誤治的情況并不少見，現就筆者在臨床遇到的幾例特殊原因引起的腰痛病例，介紹如下。

例1.腰椎間盤結核合并有軟組織性椎管狹窄引起的下腰痛，誤診為椎管內腫瘤

夏某，女，60歲，北京郊區人，主訴腰及雙下肢疼痛、麻木3個月，曾在外院CT檢查，診斷為腰椎骨質破壞性質待定，轉來我科治療。入院查體：患者體質消瘦，貧血貌，跛行，腰部僵直，活動受限，雙下肢肌力4級，小腿感覺減弱，膝踝反射未引出，站位及臥床時癥狀加重，時有低燒，無咳嗽，夜間無盜汗，否認有結核病病史，腰椎X線平片見腰椎骨質增生明顯，第4腰椎椎體可疑骨質破壞，進一步行腰椎管造影檢查發現L4～5水平，腰椎椎管完全梗阻，成杯口狀陰影，考慮為椎管內的腫瘤病變，擇期行手術探查、腫瘤切除術，術中發現黃韌帶肥厚約有8 mm，硬脊膜受壓變形，椎管呈完全梗阻，后縱韌帶和硬脊膜黏連，當小心推開硬脊膜查看黏連處后方的椎間盤情況時，從L4～5間隙處流出約1 cm3的干酪樣物質，取出該物質連同壞死的椎間盤組織送病理，證實是椎間盤結核，術后臥床抗癆治療3周出院，繼續口服抗癆藥物，半年復查痊愈。

按：脊柱結核約占骨關節結核總數的75%，所有脊椎均可受累，但以腰椎為多見，腰椎的結核好發于胸腰段，下腰段少見，40～60歲為高發年齡，脊椎負重損傷為誘因。為了減輕疼痛，患部肌肉一直處于痙攣狀態，借以起保護作用。當病人體位改變時，尤其是在夜間熟睡失去肌肉痙攣的保護時，疼痛更加明顯，本病例術前檢查腰椎X線片，CT掃描和腰椎椎管的造影均提示椎管內腫瘤，但手術探查確診是結核，說明疾病的復雜性，有時仍然需要手術確診。

例2.脊髓蛛網膜炎引起下肢麻痹，誤診為腓總神經損傷

郭某，女，45歲，內蒙人，因右下肢外傷后腫脹，麻痹數年，在當地醫院以腓總神經損傷治療無效，來我科求診。入院時患者架雙拐行走，右下肢皮膚感覺減退，肌力減弱，同側的膝、踝反射消失，大、小腿部肌肉明顯萎縮，腰椎X線平片未見異常，肌電圖(EMG)檢查：神經源性損害，對癥治療3周無效，行椎管造影檢查，未有異常發現,但于椎管造影檢查當日晚，患者感到右下肢發熱，同時覺得患腿漸漸變得有勁，下肢麻痹癥狀開始好轉，隨后繼續配合理療、下肢功能鍛煉3周，病情基本康復出院。

按:本病例實屬罕見，分析其原因，可能是因下肢外傷后出血，血腫吸收刺激蛛網膜，形成炎癥，蛛網膜輕度黏連壓迫脊神經而成，通過椎管造影檢查，黏連被造影劑沖開，因而癥狀得到緩解。脊髓蛛網膜炎亦稱黏連性脊髓蛛網膜炎，是因漿液性炎癥，致脊髓蛛網膜發生增厚、黏連和囊腫形成，導致對神經組織的壓迫和血運障礙為特征的疾患，是蛛網膜的一種慢性炎癥過程，感染、脊髓外傷、鄰近組織病變或異物刺激以及非特異性感染等是常見致病原因，但仍有高達44%～66%病例找不到病因。發病年齡30～60歲，男性多于女性，一般統計受累的部位以胸段為最多。

例3.胸12神經根鞘瘤引起下腰痛，誤診為椎間盤突出癥

劉某，女，29歲，本院職工，因為反復腰腿痛2年加重6個月，在我院其他科住院，以腰椎間盤突出癥，行推拿、針灸及牽引治療1月無效轉來我科。入院時查體發現，病者左下肢感覺減退，小腿外側痛覺過敏，股四頭肌，脛前肌肌力減弱，左膝、踝反射亢進，夜間痛和平臥痛，EMG檢查:腓總神經感覺纖維損傷，腰椎穿刺檢查：腦脊液流出順暢，色黃，送檢腦脊液生化結果：蛋白極度增高，脊柱MRI檢查發現，第12胸椎部位有髓外的占位病變，擇期手術探查治療，術中發現T12左后神經根鞘瘤，瘤體大小約1.2 cm×1.2 cm×1.5 cm大小，術后諸癥緩解出院。

按:脊髓神經根鞘瘤，最常見的癥狀是神經根痛，其次是感覺異常和運動障礙，感覺異常的發生率達85%左右，疼痛的發生率近80%，約有2.5%硬膜內脊神經鞘瘤為惡性。本病例膝、踝反射亢進，腿部的感覺變化，夜間痛，平臥痛等癥狀，和我們常見的腰腿痛病例癥狀不同，腦脊液生化結果：蛋白極度增高，均提示腫瘤的可能性大。

例4.室管膜瘤引起的下腰痛，誤診骶神經根炎。

勵某，女，44歲，加拿大籍華人，因腰及雙下肢疼痛數年加重半年，在加拿大醫院做CT及EMG等檢查，當地的神經內科醫生考慮是腰骶神經根炎，給予對癥處理，治療無效回國來我科診治。入院查體發現患者腰部板直，活動功能明顯受限，雙下肢直腿抬高受限，雙膝，踝關節反射消失，雙下肢的感覺、肌力正常，二便無異常，病者數月前曾經有雙下肢的麻木及感覺減弱的現象，但在子宮肌瘤的手術后，雙下肢的麻木及感覺減弱現象消失，(子宮肌瘤瘤體壓迫神經引起下肢麻木、感覺減弱，瘤體被摘除后壓迫解除而癥狀消失)，進一步做腰椎MRI檢查，發現第二三腰椎水平，有脊髓內的占位病變，在相關科室的協同下行腫瘤切除，術后病理報告：室管膜瘤。

按:本病例體征有腰僵直，直腿抬高試驗陽性，膝、踝反射消失，很像是腰椎間盤突出癥，但是仔細檢查發現雙膝踝反射均消失，而雙下肢的肌力、感覺正常，二便排便無異常，所以腰椎間盤突出癥尚不能解釋所有體征，而當時的MRI檢查極不普及。室管膜瘤是一種來源于腦室與脊髓中央管的室管膜細胞或腦內白質室管膜細胞巢的中樞神經系統腫瘤。男性多于女性，多見于兒童及青年。脊髓室管膜瘤起源于脊髓中央管室管膜上皮，是成人髓內最常見腫瘤，約占髓內膠質瘤的60%，發病部位以頸椎部多見，腰及馬尾部較少見。

例5.腰椎峽部裂合并腰椎間盤突出引起腰腿痛

劉某,男，23歲，京郊通縣人，因腰及左下肢疼痛2個月，在當地醫院以腰椎間盤突出癥行牽引等治療無效轉來我科。入院檢查確實是有典型的坐骨神經痛特征，CT檢查也明確支持診斷，但在腰椎的平片上發現有第5腰椎的峽部裂，手術行椎間盤摘除，取骨植骨,DICK氏釘固定，術后半年復查原癥狀大致消失。

按:腰椎峽部裂，是臨床上下腰痛的常見病因之一，診斷并不困難，只要常規行腰椎雙斜位X線片檢查不難發現，其基本病變是峽部骨斷裂，至椎體小關節對抗剪切應力能力的喪失，腰椎失穩，最終導致椎體向前滑脫。腰椎峽部裂常合并腰椎滑脫或腰椎椎管狹窄，合并腰椎間盤突出則相對少見，但在是治療上，椎間盤的摘除術會影響到脊柱的穩定性，保守的牽引治療法無法對腰椎的峽部裂進行治療，因此在摘除椎間盤的同時，行植骨、DICK釘的固定，使得各方得以兼顧。