從“從胃治咽” 再論張仲景之梅核氣

堵 吉

(南京中醫藥大學，江蘇 南京 210046)

梅核氣，其病名始見于《赤水玄珠》卷三：“生生子曰：梅核氣者，喉中介介如梗狀，又曰痰結塊在喉間，吐之不出，咽之不下是也。”雖然患者自覺咽中似有異物梗阻，但無吞咽受阻。因張仲景在《金匱要略·婦人雜病脈證并治篇》中指出：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。”后人多宗其法。筆者初涉臨床，每遇此證亦喜用半夏厚樸湯治療，但有時療效并不理想，翻閱古書，掩卷深思，發現《赤水玄珠》雖首提梅核氣之病名，但未給出治法，仲景對該病之癥狀予以“炙臠”二字之精辟描述后即給出湯證，卻未闡述其病機。后世對梅核氣病的病機認識多為七情郁結，痰凝氣滯，上逆于咽喉之間，半夏厚樸湯全方雖未見一味疏肝達郁之藥，但用半夏、厚樸、生姜之辛以散結，之苦以降逆；配以茯苓利飲化痰；蘇葉芳香行氣，氣順痰消，則肝郁自除。這種理解在中醫理論上無可厚非，但很難解釋臨床上有咽中異物感，卻無肝郁，服半夏厚樸湯后收效絕佳的病患。

咽喉為胃系之口，與食道、胃相通，經絡相連共同完成水谷之攝入及營養全身的作用[1]。胃與咽的生理關系，歷代醫籍均有記載，《素問·太陰陽明論篇》曰：“地氣通于嗌。”嗌即咽和食道。《醫貫》云：“咽系柔腔，下接胃本，為飲食之路。”《普濟方·卷二十六·咽喉門》則曰：“夫咽喉者，生于咽喉之氣也……主通氣水谷，胃氣道路，故為胃之系。”《諸病源候論》載：“咽喉者，脾胃之候也”。這些無不說明，胃為咽之根本，咽為胃之苗竅。從經絡走向上看，足陽明胃經，上齒中，出挾口環唇，循下頜角前，沿咽喉如缺盆。從解剖學上看，咽部是迷走神經、舌咽神經、副神經、三叉神經、頸交感神經的神經末梢分布之處，故內臟疾病，諸如慢性胃炎、胃酸減少，可通過神經反射，引起咽部不適。此外，交感神經的興奮或抑制會使口腔內腺體分泌發生紊亂，也可引發咽部的不適感。

胃與咽的相關性對臨床實踐的指導意義也引起了有關學者的關注。李道本等[2]發現咽部(或胸骨后)梗阻感患者的胃鏡表現，大部分與某些消化道疾病有關，最常見的疾病是慢性食道炎、慢性胃炎和消化性潰瘍，據不完全統計占2/3左右,筆者將這一現象稱為“胃咽相關癥”。該“癥”的形成機理還不明確，可能是胃黏膜受炎性刺激或胃酸過多，反流侵及食道下段；或膽汁反流入胃，刺激了該部黏膜，其沖動通過迷走神經傳感于咽部(或胸骨后)所致。認為其治療不能千篇一律以“梅核氣”論治，一定要結合消化系疾病來用藥。金保方等[3]對156例梅核氣患者做GI檢查，重點觀察胃黏膜改變情況、胃蠕動、胃排空、胃潴留液的多少等方面，發現梅核氣各證型與上消化道的異常改變有一定的聯系，梅核氣患者90%以上均可見到胃的炎性改變。與現代醫學認為,慢性咽炎的發生是胃部炎癥通過神經或經絡的反射機制相吻合。從而提出“治咽從胃、治咽與治胃相結合”的觀點。

筆者認為，后世對梅核氣的理解與仲景之半夏厚樸湯證是有出入的。張仲景所要記錄的其實只是一個胃部病變遷延及咽的案例，用半夏厚樸湯化痰順氣，“從胃治咽”。后世執拗于“婦人”二字，曲解為肝郁情志不遂所致的癔癥。這種解釋之所以能世代相傳，為大家所接受，筆者認為原因有4：1)中醫婦科[4]對女性發病特點概括確實有“血少氣多”之說，這是由經、孕、產、乳包括帶下的生理特點所決定的。2)在數千年的封建社會中，女性處于附庸地位，政治經濟權利沒有保障，容易情緒壓抑而發展為郁證[5];此外，封建社會女性受教育程度普遍偏低，使得其對不良情緒的排解和宣散能力不強，容易發生情志疾患。3)由于醫學檢驗技術發展的限制，歷代醫家對梅核氣的體格檢查僅限于觀察咽部有無器質性病變，缺少諸如胃鏡、鋇餐等檢查手段，所以難以發現梅核氣與胃部疾病的關系。4)情志不遂所引起的神經官能癥的確也可以出現咽部異物感，但它只屬于梅核氣的一種證型[5],即肝郁氣滯證，治以疏肝解郁，確實有效，但與張仲景之半夏厚樸湯證不同，蓋不可混為一談。

綜上所述，筆者認為將梅核氣歸為“郁證”的做法是片面的。將半夏厚樸湯作為治療梅核氣的通用方，不但沒有貫徹中醫學辨病與辨證相結合的診斷思維，更未能真正理解仲景“從胃治咽”思想的奧妙所在。

病案舉例：葉某，女，27歲，“TESA+ICSI+備供精”助孕方案治療前，2008年12月31日初診。自覺咽中如有異物感已1月,行消化道鋇餐檢查示慢性胃炎。癥見胃脘不適，泛酸，大便日2～3行，質地正常，無口干，無乳脹，舌紅苔薄白，脈弦。證屬痰凝氣滯，胃失和降。方選半夏厚樸湯合香砂六君子湯出入。厚樸10 g，茯苓10 g，紫蘇葉10 g，砂仁(后入)3 g，煨木香10 g，煅瓦楞子(先煎)20 g，廣陳皮10 g，生薏苡仁20 g，炙雞內金10 g。服21劑。

2診：服半夏厚樸湯合香砂六君子湯后，咽部及胃脘部癥狀均見明顯好轉,大便仍日2～3行，但質地正常。近期又見感冒、咳嗽、咯痰，無頭痛，發熱短暫。舌紅苔白微膩，脈弦滑。原方加五味子10 g，貝母10 g。服21劑，證情好轉。又服7劑,癥狀消失。隨訪至今未復發。

按:考慮到本例患者夫婦即將行“TESA+ICSI+備供精”方案，男方為嚴重少弱精患者，故女方內膜條件對胚胎移植的成功率起著十分關鍵的作用。中藥現代生殖毒理學研究[6]顯示,半夏能影響卵巢黃體功能，使血源性孕酮水平下降導致蛻膜變化，胚胎失去蛻膜的支持而流產。故本案例舍棄雖能降逆化痰半夏，此舉充分體現了中醫學辨病與辨證相結合，三因制宜的思想。

[1]周勤.梅核氣從胃論治體會[J].甘肅中醫,2002,15(1):41.

[2]李道本,陳澤民,翁行善.“胃咽相關現象”及其證治體會[J].中醫雜志,1995,36(1):287.

[3]金保方,沈毅強.梅核氣不同證型與GI征象關系探討[J].江蘇中醫,2001,22(5):14.

[4]夏桂成.清熱八法在婦科臨床的應用[J].南京中醫學院學報,1986(2):25.

[5]陳捷.對中國古代兩性地位的思考[J].重慶科技學院學報(社會科學版),2006(2):66.

[6]張淑真,崔秀君.中草藥抗生育研究進展[J].吉林中醫藥,1995,25(1):41.