脛腓骨開放性骨折早期固定方法的選擇及療效觀察

(松滋市八寶鎮衛生院骨科，湖北 松滋434203）

我科收治脛腓骨開放性骨折45例，均采用各種方法早期固定骨折，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

本組共45例，男32例女13例。年齡11～62歲，平均38歲。按Gustilo分類：Ⅰ型12例，ⅢA型18例，ⅢB型15例。傷后就診時間為1～8h，平均3．5h。

1．2 治療方法

合并有休克及危及生命的重要臟器損傷者，急診予以相應處理。病情穩定后即在連硬外麻醉下充分清創，用雙氧水、生理鹽水、稀碘伏沖洗創面。清除嚴重污染及壞死組織，注意保護骨折部位血供。皮膚缺如或骨質外露根據病情采用開放換藥、一期或二期皮瓣轉移、植皮等方法修復。根據骨折的部位、類型、粉碎程度、皮膚條件選擇不同的固定方法。其中，外固定架固定20例；脛骨骨折部以簡單螺釘、克氏針或鋼絲固定，腓骨骨折部酌情以鋼板固定，再輔以石膏外固定9例；脛骨骨折鋼板固定5例；脛骨交鎖釘固定11例。其中5例骨質缺損者一期給予自體髂骨植骨。骨折對位均經C臂X線機確定。術后常規行負壓引流24～48h，抗感染治療7～10d。

1．3 結果

本組45例均獲得6～20個月隨訪，平均11個月，骨折均全部愈合。皮膚經早期及二期處理后均成活，無組織缺損及骨外露。按Johner-Wruhs評分標準[1]：優29例，良13例，差3例，優良率93．3%。

2 討 論

對脛腓骨開放性骨折而言，其局部皮膚及骨折部血循不良，若骨折部位固定不穩定，則形成骨折不愈合和皮膚缺損，給治療帶來很多問題。在創傷早期，對骨折合理有效的固定是影響此病治療效果的很重要的一個方面。

2．1 創面的徹底清創

創面的徹底清創是預防感染的最主要步驟，也為骨折的固定和治療打了良好的基礎。在清創過程中應去除挫傷壞死的皮膚、筋膜、肌肉和肌健，不能姑息，這些壞死組織的存留是導致感染的重要原因。必要時可在48～72h內反復多次清創，以得到一個盡量干凈的創面[2]。如軟組織損傷輕，污染不重，應力爭一期關閉傷口，如Ⅰ型和部分Ⅱ型開放骨折。軟組織損傷嚴重的Ⅲ型和部分Ⅱ型骨折，不必強求一期閉合傷口，延期閉合傷口更有利于對軟組織損傷程度的估計，從而進行更有效的處理。

2．2 骨折的固定

清創后即進行骨折的固定。骨折的固定同時也穩定了軟組織，有效的內外固定可使骨折準確對位，保持穩定，減少周圍軟組織繼發損傷，減少感染，便于護理及肢體功能恢復[3]。但采用何種方式進行骨折的固定，要根據骨折的部位、皮膚條件、粉碎程度靈活掌握，不拘泥于一種方式。我們對45例患者分別采用了如下幾種方式進行固定：①單臂或半環式外固定架固定脛骨骨折20例。此類骨折多為GustiloⅡ型或GustiloⅢ型脛骨中下段的粉碎性骨折，皮膚條件差，無法早期閉合傷口，污染較嚴重，術后有可能發生感染或皮膚壞死者。采用外固定架既可使骨折保持良好的復位，達到生物學固定的作用，又不加重軟組織損傷，對局部干擾少，還可防止感染蔓延，也有利于創面的觀察和二期處理。不會產生因為采用鋼板早期固定骨折后導致骨和鋼板外露，創面感染和經久不愈的不良后果。在手術中骨折局部也可根據情況加用單純鋼絲或螺釘固定。手術后還可根據X線的表現，對骨折的對位、對線及加壓隨時進行調整。多數學者認為外固定架是Ⅲ型開放性骨折病人的首選治療措施。但長期的外固定架固定易發生針道感染、針松動、骨折延遲愈合、關節僵硬等并發癥[3]。故術后要經常進行針孔的清潔換藥，預防針道感染。注意檢查外固定架的穩定性，及時調整松緊度，防止固定針松動后骨折移位[4]。②脛骨骨折部以螺釘或鋼絲行簡單固定，腓骨骨折部以鋼板固定9例。此類骨折多為GustiloⅡ型或GustiloⅢ型中脛骨下端近關節或波及關節部位的粉碎性骨折。此部位的開放性骨折其皮膚創傷多在前內側，而腓側皮膚多損傷較小或無損傷。過于粉碎的脛骨骨折部無法用外固定架或鋼板固定。我們采用切開復位，并以合適的鋼板固定腓骨骨折部，再以鋼絲或螺釘簡單固定脛骨骨折，術后以石膏托固定患肢。此方法對軟組織的干擾也很少，不加重局部的損傷。腓骨骨折固定后，完整的腓骨像一個內置的撐開器，能維持小腿的正常力線及長度，建立外側柱的完整與穩定，同樣也達到了穩定脛骨，糾正旋轉的作用。特別是對于腓骨遠端骨折，解剖復位內固定有利于保持踝關節正常的生物力學環境，恢復踝關節的穩定性[5]。骨折穩定后，軟組織創傷的處理則會方便、簡單。③脛骨骨折部以鋼板內固定5例。此類骨折多為GustiloⅠ型及少部分GustiloⅡ型脛骨下段開放性骨折，污染輕，且皮膚損傷較輕，無嚴重的皮膚缺損及脫套，估計術后能一期封閉創面者。鋼板根據皮膚損傷情況可酌情選擇脛骨下端內側或外側解剖鋼板。我們認為選擇鋼板內固定時要嚴格掌握適應證，尤其是皮膚損傷情況，因為鋼板固定術軟組織剝離廣泛，會進一步破壞局部血運，影響骨折和皮膚愈合，加重局部軟組織的損傷，增加感染機會[6]，可導致術后鋼板外露，創面經久不愈。本組病例中，3例功能恢復差者就有2例是采用鋼板固定治療。在對開放性骨折的治療中，我們盡量避免應用鋼板固定。④脛骨交鎖釘固定11例。有報道開放性脛骨骨折使用擴髓交鎖釘固定，感染率高達24%[6]。但在本組病例中，我們對11例GustiloⅢ型皮膚損傷及污染相對較輕的脛骨中段、中下段骨折采用了非擴髓交鎖釘固定術，效果較好。術后未發現嚴重感染者，僅有2例較表淺的傷口感染。應用本法骨折端固定穩定，利于皮膚創面的早期和二期處理，肢體可行早期功能鍛煉，踝膝關節功能恢復良好。但無法應用于近關節部位的骨折，且在皮膚損傷和污染較重時需慎用，尤其的擴髓型交鎖釘，以免造成嚴重的深部感染。我們認為，在處理開放性骨折時，必需做到徹底清創，嚴格執行無菌操作，掌握熟練的插釘技術都是預防術后感染的關鍵所在。

對脛腓骨開放性骨折的早期合理固定是治療過程中的一個關鍵所在。但選用何種固定方法則要根據病情具體問題具體分析，不能生搬硬套。其中，正確評估軟組織損傷(致傷力量、損傷類型、腫脹及污染程度等）和骨折情況(骨折部位、類型、粉碎程度等）就顯得尤為重要。

[1]Johner R，Wruhs O．Chassification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid intemal fixation [J]．Clion Orthop，1983，178：7．

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[4]汪國平，陳進，吳衛高，等．組合半環式三維外固定器治療復雜脛腓骨骨折 [J]．臨床骨科雜志，2004，7（1）：79-81．

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[6]周雪明，卓新明．單側多功能外固定支架結合有限內固定治療脛腓骨開放性骨折 [J]．骨與關節損傷雜志，2004，19（5）：309-311．