氣管切開術后呼吸道感染的預防

郭 芳

(江蘇省南京江北人民醫院ICU 210048)

氣管切開術是指將氣管導管經氣管切開所建立的氣體通道。建立人工氣道，及時準確地行機械通氣，能改善氣體交換功能，增加氧合，減少呼吸功的消耗和緩解呼吸肌疲勞，是重癥監護(ICU)搶救患者的重要手段。目前，氣管切開有4種方法:氣管切開術;經皮氣管切開術;環甲膜切開術;微創氣管切開術。人工氣道建立后，氣道直接向外開放，如不注意護理，易發生下呼吸道感染和機械通氣相關性肺炎(VAP)，尤其是危重患者，發生感染的機會將大大增加。因此，人工氣道的管理在ICU的護理工作中是一個突出的問題。

1 臨床資料

本組例患者中，男50例，女18例;其中高血壓腦出血10例，創傷性腦損傷38例，呼吸系統疾病20例。

2 護理

2.1 洗手嚴格遵守7步洗手法洗手，醫務人員的手是傳播病原菌的重要途徑，在病房內設置感應水龍頭，烘干等洗手設備，強調在接觸患者和各項操作前后應嚴格洗手，家屬探視前后進行手消毒。

2.2 環境 置于單人房間，專人護理，室溫 20～24℃ ，相對濕度60% ～70%，每日紫外線消毒兩次，并用含氯消毒液消毒液擦洗床頭、桌面及地面，定時通風，限制探視人數，防止交叉感染。定時做空氣培養。

2.3 體位在沒有醫學禁忌的情況下，床頭抬高30～45，可有效地減少胃內容物反流及誤吸的危險。為了減輕氣管下端壓迫，損傷氣管內壁并防止胃內容物反流引起吸入性肺炎。

2.4.一般護理

2.4.1 口腔護理 一般患者用洗必泰清潔口腔，每天2次，也可根據咽拭子培養結果調整漱口液。

2.4.2 各種護理 操作均嚴格無菌，使用的各種設備應經常定期清潔消毒。如:氧氣管、濕化瓶中的水每日更換1次。霧化吸入管道及面罩每次用完后清潔消毒。

2.4.3 病室內可利用加濁濕化器或濕化地面等提高空氣的相對溫度和濕度，使空氣濕度保持在60%～70%。

2.4.4 改善機體營養狀態 病情許可時可給予鼻飼流質飲食，同時遵醫囑靜脈輸入營養物質，提高機體抵抗力，預防肺部感染。

2.5 氣道濕化 氣道濕化作為氣管切開術后呼吸道管理的關鍵，目的是在維持呼吸道正常生理需求的基礎上，保持分泌物的有效清除。濕化液的選擇0.45%氯化鈉溶液。一般情況下選用0.45%氯化鈉溶液而不用生理鹽水，因為生理鹽水進入呼吸道后隨著呼吸時水分的蒸發，氯化鈉的濃度會逐漸增高，在氣道內形成高滲環境，導致痰液脫水、黏稠、不易咳出，甚至形成痰痂、痰栓，增加肺部感染率，0.45%氯化鈉溶液吸收后在氣道內濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激，濕化效果優于生理鹽水。

2.6 氣囊的管理氣囊充氣使套管與氣管壁間密閉，有利于呼吸機人工正通氣，防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入氣道。氣囊壓力決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素，調整氣囊壓力就顯特別重要。我們應用的氣管套管屬高容低壓的，不需要氣囊期放氣－充氣，但要用套囊壓力測定儀進行氣囊壓力監測，每天監測2～3次，避免氣囊壓力過高或過低。

2.7 吸痰護理由于人工氣道影響患者正常咳嗽反射，氣道內的分泌物必須通過抽吸才能清除。為減少氣管損傷、感染等并發癥，經人工氣道進行呼吸道負壓吸痰時應注意:以聽診為依據適時吸痰，注意無菌操作，包括拿吸痰管時應戴無菌手套，使用的吸痰管應用無菌的鹽水沖洗，建立視氣管如血管的觀念。接受機械通氣的患者，吸痰前后給予2min的純氧輸入。充分的預充氧，可避免發生低氧血癥。吸痰管插到氣管插管遠端前，不能帶負壓;在吸痰管逐漸退出的過程中才能打開負壓吸痰，抽吸時應旋轉吸痰管，并間斷使用負壓，可減少黏膜損傷，而且抽吸更為有效。吸痰管在氣道內的時間不應超過10～15s，而從吸痰過程開始到恢復通氣和氧合的時間不應超過20s。(抽吸期間應密切注意心電監測，一旦出現心律失常或呼吸窘迫，應立即停止抽吸，并吸入純氧。氣道抽吸后，可使用同一吸痰管抽吸口、鼻、咽腔，但抽吸過口鼻咽腔后，絕不可再抽吸氣管。

2.8 氣管切口的護理切口周圍皮膚的呼吸道分泌物常成為切口污染源，必須保持切口局部清潔、干燥。每天更換紗布墊2次，用鹽水棉球擦拭，用碘伏消毒切口，以免引起感染。氣管切口感染是誘發下呼吸道感染的重要因素之一，以往切口管理只重視局部無菌紗布墊的更換，而忽略了局部周圍皮膚清潔度的管理，所以這兩個方面都要重視。套管系帶也應經常更換，保持清潔、干燥。

2.9 合理使用抗生素氣管切開患者因原發病常大量聯合應用抗生素，因此，常易并發二重感染和定植菌株感染，護理人員要注意觀察痰液的量、顏色和肺部體征的變化，根據感染部位正確留取標本，提高細菌培養和藥敏試驗的準確性便于醫生及早根據檢驗結果合理使用抗生素，避免盲目、多種、大劑量的廣譜抗生素聯合使用。

2.10 嚴格執行消毒隔離制度呼吸機管道每周更換1次，以減少呼吸機管道不必要的更換，但有污染隨時更換;在機械通氣的過程中，集水瓶處于管道的最低位，及時傾倒呼吸機管道中的冷凝水，嚴禁將冷凝水倒在地上，防止交叉感染;定期進行醫院感染與微生物學監測。

2.11 拔管護理患者病情穩定，咳嗽反射良好，吞咽和肺功能正常，可進行堵管試驗，堵管24～48 h，患者無呼吸困難，能入睡、進食、無咳嗽、排痰者可考慮拔管。拔管前要充分拍背吸凈口腔及呼吸道分泌物，靜脈注射地塞米松5～10 mg以防止支氣管痙攣，拔管后切口用凡士林紗布包扎蝶形膠布固定，囑患者咳嗽時壓住切口，每天換藥 1次，直至痊愈.

3 結果

15例因顱腦損傷嚴重而死亡，其中5例肺部感染，48例患者生存，經積極治療后痊愈出院。

4 體會

氣管切開患者大多數是有意識障礙的患者，保護性咳嗽反射減弱甚至缺失，因此不能頻繁吸痰適時吸痰以聽診為依據，在確定痰液位置前提下對氣管內痰液及時吸出 ，深部痰液采用翻身、拍背、霧化吸入促進痰液排入大氣道后 ，用無菌吸痰方法，吸痰管每次更換 ，15 s內準確吸出痰液，避免深部長時間、大負壓地抽吸 ，有效地減少了支氣管粘膜損傷。做好氣道濕化、正確吸痰、切口護理、口腔護理、氣囊管理、拔管護理等，在氣管切口術后呼吸道的護理中是非常重要的，是保持呼吸道通暢的必要手段，而消毒隔離預防肺部感染未做好亦將產生肺、腦惡性循環，甚至導致腦死亡。因此，護士必須準確評估患者，加強氣道管理，保持呼吸道通暢，使患者盡快脫離生命危險，從而提高護理質量和患者的救治率。

［1］商九婷，李新姣.重度顱腦損傷患者氣管切開術后呼吸道護理.河南外科學雜志，2007，13(4).

［2］趙清君.重度顱腦損傷58例氣管切開術后的護理.中國誤診學雜志，2011，11(2).

［3］田雅玲.半月急診重癥監護室107例機械通氣患者的氣道管理及護理對策.山西醫藥雜志，2011，40(3).

［4］廖紅梅.ICU人工氣道的管理.右江民族醫學院學報，33(1).