多通道利尿劑聯合治療慢性心力衰竭57例臨床分析

張素云

(安徽省阜南縣中醫院 236300)

利尿劑作為慢性心衰(CHF)治療指南中三大類主要藥物之一，在CHF治療地位頗為重要，對有液體潴留的CHF患者，利尿劑是唯一能充分控制CHF患者液體潴留的藥物，是標準治療中必不可少的組成部分，合理使用利尿劑是治療CHF藥物取得成功的關鍵因素之一，在利尿劑長期應用過程中發現醛固酮拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑制劑同時應用能抑制內分泌紊亂，防止醛固酮“逃逸”，可進一步降低CHF患者死亡率，作為CHF基礎治療。氫氯噻嗪和呋塞米同為排鉀利尿劑，過去不主張同時應用，但對于一些特殊患者，同時應用此二種藥物不僅能增強抗CHF應用，改善利尿劑抵抗，同時能減少、防止某些副作用的發生。現就我院十年來284例CHF患者中57例使用氫氯噻嗪聯合呋塞米、螺內酯、卡托普利治療效果作一分析。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 有左心衰竭及全心衰竭臨床癥狀:心功能在2－4級，胸片:心臟增大或肺淤血表現，心臟彩超E/A比值減少，心電圖V1ptf值﹤1。

1.2 入選病例 共57例，男性32例，女性25例，年齡在52－83歲之間，冠心病31例，擴張性心肌病16例，風濕性心臟病5例，肺源性心臟病7例，甲亢性心臟病3例，有6例合并糖尿病，27例合并高血壓，30例合并血脂異常。

1.3 應用方法所有病例均在應用血管緊張素轉抑制劑(ACEI)或血管緊張素拮抗劑(ARB)，醛固酮拮抗劑(螺內酯)基礎上使用呋塞米20－80mg及氫氯噻嗪25－50mg，其中52例開始單用1種后療效不佳改為聯合應用，5例因血壓高起始治療即兩種藥物聯合，部分患者在治療期間加用β受體阻滯劑和洋地黃制劑。

2 結果

所有病例在調整聯合治療后癥狀改善(包括浮腫消退、氣喘、胸悶、呼吸困難改善、納差、腹脹消失)，12例患者治療過程中出現聽力下降，調整聯合用藥后，病情未再進展，15例在急性心力衰竭大量利尿后出現肢體麻木、下肢抽搐，補鉀、補鈣后緩解，3例出現痛風。3例在治療中隨利尿劑量加大，浮腫加重，復查血鈉低，補鈉后浮腫消退。

3 討論

在CHF治療中，利尿劑是唯一能充分控制心力衰竭患者液體潴留，改善血液動力學的藥物，所有CHF患者有液體潴留證據或原先有過液體潴留者均應給予利尿劑，ACEI、β－受體阻滯劑發揮抗心力衰竭作用緩慢，利尿劑緩解癥狀最迅速，利尿劑中袢利尿劑應作為首選，呋塞米為袢利尿劑最常用藥物，其作用部位在腎小管髓袢，抑制Na+、Cl－等離子重吸收，使尿Na+、K+、水排出量增加，加強游離水的清除，利尿作用極強，但可引起電解質大量丟失，偶可引起耳聾、眩暈、皮疹，大部分患者在安全劑量時CHF癥狀均能緩解，但部分患者使用一定時間后利尿作用減弱，加大劑量也無反應，即出現利尿劑抵抗，如經改換靜滴或加用改善腎血流量藥物后仍無好轉，可聯合使用噻嗪利尿劑(如氫氯噻嗪)。噻嗪利尿劑作用于遠曲小管近端和髓袢升支粗段，阻礙 Na+、cl－、K+重吸收，使管腔滲透壓增加，水分重吸收減少，而產生利尿作用，該藥還有輕微抑制碳酸酐酶作用，使腎小管分泌H+減少，使Na+－H+交換減少，Na+－K+交換增加，尿K+排泄增加，該藥可口服，長期使用不產生耐藥性，不產生嚴重毒副作用，對高血壓患者有降壓作用。所以氫氯噻嗪適用于有高血壓且腎功能正常患者，單用只適用于輕度液體潴留者，2種利尿劑均使血尿酸增加，傳統觀念認為排鉀利尿劑同時使用，均可致電解質紊亂、低鉀、低鈣、低鈉，特別是低鉀，但臨床應用時發現某些患者在單純使用呋塞米時漸出現利尿劑抵抗，增加呋塞米劑量后，利尿作用雖增加但同時出現耳鳴及聽力下降等副作用，但加用氫氯噻嗪后，因為兩種利尿劑作用通道不同，聯合應用后利尿作用增強，能改善利尿劑抵抗。而且在加用氫氯噻嗪后，呋塞米用量可適當減少，可減輕對聽力損害。且現在CHF治療指南中，強調血管緊張素轉換酶抑制劑及醛固酮拮抗劑的抗心力衰竭作用。二者均有保鉀作用，所以在聯合治療中，鉀代謝紊亂相對減少，同時在CHF治療時，利尿劑應用不能過猛，應根據患者尿量及病情進展決定呋塞米用量，防止利尿過度致低Na+、Cl－及低血容量，且應用利尿劑時不能過度限Na+，防止低鈉血癥，在尿量較大時，如無同時應用洋地黃時，除預防性補K+外，尚需補Ca，不僅能改善心肌收縮力，同時防止低鈣血癥。長期應用利尿劑時還需注意尿酸，如尿酸明顯增高必要時加用別嘌呤醇，防止痛風發作。總之在CHF治療中，在應用醛固酮拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑制劑基礎上，配合氫氯噻嗪聯合呋塞米能減少單一利尿劑產生的副作用，并增強其利尿作用，值得商榷。