從上中下三氣試析氣虛型高血壓

,

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東省中醫院，山東 濟南 250014)

高血壓病[1]氣虛證的病機演變，從氣虛論治高血壓病(眩暈)等，古代醫籍多有論述，如《內經》載：“年四十而陰氣自半也”“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”。百病生于氣，合而言之，人之一身，一氣主之，一虛則皆虛；分而言之，上為大氣，中為中氣，下為元氣，三氣虛則各有臨床表現，筆者欲從上中下三氣試析氣虛型高血壓的病機和治療。

1 大氣虛

大氣即為宗氣，是積于胸中之氣，由肺從自然界吸入的清氣和脾胃從飲食物中運化而生成的水谷精氣相互結合而成。《靈樞·邪客》說“宗氣積于胸中，出于咽喉，以貫心脈而行呼吸焉”，是后天諸氣的綱領，包舉肺外，司呼吸之樞機。大氣之說，首見于《黃帝內經》，《靈樞·五味》云：“谷入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行營衛之道，其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入。”《素問·熱論篇》“大氣皆去，病日已矣”。又《素問·離合真邪論篇》“大氣皆出，故命曰瀉”，“大氣留止，故命曰補”，大氣之述又見于《金匱要略·水氣病脈證并治》：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散”。《醫學衷中參西錄》中張錫純提出的“大氣下陷證”，即指胸中大氣因虛失其所居，陷走于下所導致的證候。依據張氏醫案，總結大氣虛而下陷主癥：呼吸氣短，自覺上氣不接下氣，雖努力呼吸亦不足以息，或見周身發冷，或見忽不能言，或見胸悶怔忡等，脈沉遲細弱，關前尤甚，或六脈不全，或參伍不調。治宜升舉大氣，予升陷湯方。方以重用黃芪為君，取其“既善補氣又善升氣之性也，惟其性稍熱，稍以知母涼潤之。”“柴胡為少陽之藥，引大氣之陷者自左上升。升麻為陽明之藥，引大氣之陷者自右上升。桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達胸中，故用之為向導也。”后4味共為佐使。

臨床觀察，不少高血壓患者有明顯的精神疲憊，短氣懶言，胸悶怔忡，脈細弱無力，關前尤甚等大氣虛的癥狀，張錫純曾言“大氣為諸氣之綱領，大氣陷后諸氣無所統攝，或更易于上干”，因此大氣虛陷逆氣上干為其病機，治療以補益胸中大氣之要藥黃芪為君，佐以平沖降逆之品。大氣貫心脈助血行，虛而運血無力，血流不暢久而成瘀，此為高血壓并發心腦腎眼底病變的誘因，故當參以活血化瘀之法。《醫學衷中參西錄》中即以大劑黃芪，代赭石、 蟲組成起瘺湯治高血壓引起的腦卒中后遺癥，此即為補大氣降逆氣之法。《相濡醫集》記一醫案[2]:吾母患高血壓，頭暈耳堵頸以上憋脹如繩捆，血壓180/110 mmHg，北京余冠吾先生診治：黃芪60 g，桃仁12 g，紅花12 g，防風9 g，赤芍12 g，乳香9 g，全蝎10 g,蜈蚣40條，共服4劑，血壓數十年來一直平穩。鄧鐵濤言“黃芪輕用則升壓，重用則降壓。”現代藥理研究亦證實黃芪具有降壓作用。此為重用黃芪補大氣降壓之佐證。

2 中氣虛

中氣，泛指脾胃之氣。《醫方考》中言：“蓋中氣者，脾胃之氣也。”“升降之權則在陰陽之交，是謂中氣。”脾胃是人體氣機升降的樞紐，“中氣旺則脾升胃降，四項得以斡旋。”“中氣衰則升降窒”，脾不升清，胃不降濁，水濕運化不利，可聚而成痰，而發眩暈，此即“無痰不作眩”，氣虛兼夾痰濁也是高血壓病并發心、腦、腎、眼底病變的誘因，此類患者多伴有高血黏、高血脂，臨床觀察其主癥：眩暈或兼頭重，胸脘痞悶或兼惡心，舌較暗淡，苔白或白膩，脈多弦滑或弦滑無力，治療上予補中益氣湯，補益中氣，佐以行氣化痰之品，使“中氣輪轉,清濁復位”，已達降壓定眩的目的。如唐培位[3]用補中益氣湯(當歸15 g，人參、甘草、陳皮、柴胡各10 g，升麻、黃芪、白術各12 g)治療高血壓病29例，痊愈26例，好轉2例，無效1例,總有效率96.55%。劉玉琴[4]以補中益氣湯(人參10 g，黃芪12 g，甘草10 g，當歸15 g，陳皮10 g，天麻12 g，柴胡10 g，白術12 g)治療高血壓病l5例,痊愈12例，好轉2例，無效1例，總有效率93.3%。李慶升[5]以補中益氣湯治療一頑固高血壓病患者，前后用藥13劑而獲效。此即為補中氣降壓之佐證。

3 元氣虛

元氣，又稱“真氣”，《靈樞·刺節真邪篇》云：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身也。”元氣藏于腎，以腎中精氣為主，依賴腎中精氣所化生。其主要功能是推動人體的生長發育，溫煦和激發各個臟腑、經絡的活動，是人體的原動力。肝腎居于腹中，其氣化在于收斂，納氣歸元。《醫學衷中參西錄》指出“少陰腎虛，其氣化不能閉藏以收攝沖氣，則沖氣易于上干。”從而出現眩暈(高血壓病)等癥狀，《丹溪心法》亦載：“淫欲過度，腎家不能納氣歸元，使諸氣逆奔于上,此氣虛眩暈也。”。吳偉[6]認為高血壓病因病機方面除考慮風火痰的變化外，還應重視腎虛和血瘀。臨床觀察其主證：頭暈目眩，腰膝酸軟，腳軟無力，舌質淡紅或胖淡，脈虛弦，或沉弦。其治療予大補元煎，救本培元，大補氣血，佐以代赭石、山茱萸、生龍骨潛降收斂氣化之品，張錫純云：“唯一收斂之藥為主，若茱萸肉龍骨牡蠣之類，而以補氣之藥輔之”，并在醫案常合用人參、山茱萸、代赭石大補元氣，培氣之本。

綜上，氣虛為高血壓病發生的重要病機，張介賓明確提出“無虛不能作眩”，特別在年老體弱和高血壓病后期，氣虛更成為高血壓病發生的主要機制。氣虛血瘀，氣虛生痰，痰瘀互結又常成為高血壓病合并冠心病等并發癥的誘因。故高血壓應從氣虛論治。

[1]張發榮.高血壓病氣虛血瘀型特征探析[J].江蘇中醫,1997,18(9):38.

[2]李士懋.相濡醫集[M].北京:人民軍醫出版社,2005:99.

[3]唐培位.高血壓病氣虛證中醫辨證施治探微[J].新疆中醫藥,2001,19(2):7.

[4]劉玉琴.補中益氣湯治療原發性高血壓15例[J].北京中醫,1996,18(3):47-48.

[5]李慶升.補中益氣湯治療中氣虛型高血壓病[J].陜西中醫學院學報,1995(2):40.

[6]吳偉.補腎益心片治療高血壓及改善左室舒張功能的臨床研究[J].新中醫,1998,30(7):11-14.