糖尿病周圍神經病變治療中黃芪桂枝五物湯的應用

(山東中醫藥大學，山東 濟南 250001)

糖尿病周圍神經病變是糖尿病常見慢性并發癥，主要包括糖尿病合并中樞神經系統、神經根、植物神經和周圍神經病變等，臨床以周圍神經病變最為多見[1]。近年來中醫藥對該病的治療進行了大量的研究，并顯示出了一定優勢。本病病程較長、病因病機復雜，其基本病機為消渴日久，氣陰耗傷，無力鼓動，血行不暢，瘀阻脈絡[2]，特別是中后期陰陽雙虧，氣虛血瘀階段，治療頗為棘手。經方黃芪桂枝五物湯以益氣溫經、活血通脈為治則，用治糖尿病周圍神經病變，多獲良效。

1 病因病機

糖尿病周圍神經病變屬于中醫“血痹”“痹證”“痛證”“萎證”范疇。《金匱要略》中曰：“但以脈自微澀，在寸口、關上小緊”“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀”，雖未直接論及血痹的病機，但通過所描述的脈象和主癥不難看出一二。“脈自微澀”，指患者平素便為微澀脈，是氣血不足的表現；“在寸口、關上小緊”，乃因外受風寒，而邪仍較淺，故緊脈只出現在上部；提示血痹乃因體虛受風，血行不暢所致。進一步加重則會現“陰陽俱微”，氣血更加不足，“寸口關上微”為陽氣不足的表現，“尺中小緊”顯示有外邪，且氣虛血痹，肌膚失榮，使肌膚不覺痛癢，甚至如風痹一般，兼有酸痛感，由僅外感不適和脈象變化發展至肌膚不仁。明·戴思恭《證治要訣》認為：“三消得之氣之實，血之虛也，久久不治，氣極虛則無能為力矣。”也支持了《金匱要略》的理論。更有糖尿病致盲致殘的記載：“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風疾，非風也。”[3]由此可見,血痹主要病機為陰陽氣血不足，復感外邪，血行不暢，陽氣痹阻。祖國醫學認為，糖尿病周圍神經病變初起多屬氣陰兩虛、瘀阻脈絡，但隨著病情進展，日久就會陰損及陽，脈絡失于溫煦，以致寒凝而致血瘀，瘀阻經絡，血脈失和。瘀阻四肢脈絡則見肢體麻木、疼痛。故臨床上本病亦常出現陰陽兩虛，氣虛血瘀證候，此類患者多表現為四肢不溫、乏力、麻木疼痛，怕冷，皮色暗，皮膚干燥，小便清長、夜尿頻，舌質暗或淡有瘀斑，苔白或黃，脈弦細或沉細。這種病程較長、陰損及陽而致陽虛寒凝血瘀的患者的臨床表現與《金匱要略》中的“血痹”癥狀相符，應屬“血痹”范疇，往往用黃芪桂枝五物湯加減治療。

2 辨證論治

黃芪桂枝五物湯出自漢代張仲景《金匱要略》，隸屬論述“血痹”的兩條條文之下。雖然條文只有短短兩條，但此方在后世得到了廣泛的應用，療效久經考驗，至今仍是常用經方之一。此方可看作桂枝湯去甘草加黃芪倍生姜的變方，方中黃芪、桂枝、芍藥、生姜之比為1∶1∶1∶2，煮取約400 mL藥液，每日分3次服下。《金匱要略方論本義》中提到：“黃芪桂枝五物湯，在風痹可治，在血痹亦可治也。以黃芪為主固表補中，佐以大棗；以桂枝治衛升陽，佐以生姜；以芍藥入營理血，共成厥美。五物而營衛兼理，且表營衛里胃腸亦兼理矣。推之中風于皮膚肌肉者,亦兼理矣。固不必多求他法也。”[4]可見黃芪桂枝五物湯組方十分精妙，藥簡力專。桂枝湯方底功在調和營衛，解表祛寒，針對血痹陰陽俱微、外有風邪的病機，和其營衛，補其陰陽，祛其風寒。甘草性緩留中，故去之。加黃芪為君，純陽之品，甘溫益氣，補益在表之衛氣，可大補其陽氣之不足[5]。重用“生姜六兩”,取其暢達鼓舞血行之效，“血寒則凝，血熱則行”，以行其郁痹之血。加之芍藥有和營除血痹之功，全方共奏益氣通陽，和營行滯之效。

以本方為基礎方加減，在臨床上治療病程較長的陽虛寒凝血瘀型的糖尿病周圍神經病變療效顯著。川芎和葛根的應用幾率較高，對于高血壓、頭暈頭痛、腦梗死者都有較好的活血升陽作用，可促進心腦血管的供血。瘀血明顯，痛重或舌有瘀斑可合抵擋湯；懷牛膝可用于肝腎虧虛、虛火上炎導致的腰痛、下肢痛、下肢浮腫等；生姜可進一步加大用量，對于血虛寒盛者作用更強，祛寒發汗，通血痹，促進周圍血液循環。足底脹麻不適者，可加獨活、薏苡仁、澤蘭等；久病陽虛，下焦寒甚者可加肉桂；肢體麻木甚者加全蝎、地龍、蜈蚣以通經達絡[6]；痰濕甚者加陳皮、半夏、薏苡仁、茯苓以祛濕化痰；痛甚者加附子、細辛、干姜以溫經散寒，通脈止痛。

3 體會

糖尿病周圍神經病變在糖尿病進程中出現較早，與病程有著密不可分的關系。黃芪桂枝五物湯由于其獨具匠心的組方和功用，有著較廣的適應人群。以肌膚麻木不仁，肢體萎軟無力，或周身疼痛，或半身不遂為主癥的病人可考慮辨證使用。應該指出的是，膽囊炎、膽石癥、反流性胃炎、反流性食管炎等病人不適合應用黃芪。

《金匱要略》指出：“夫尊榮人，骨弱肌膚盛。重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。”據歷代醫家經驗所見，凡養尊處優、好逸惡勞之人，雖然看起來形體豐盛，實則身體脆弱，腠理不固，抵抗病邪的能力較弱，若勞累汗出，既使微風亦可引起疾病。而糖尿病的發生與自身的體質因素、飲食不節、工作壓力、不良生活方式等有關，且糖尿病中胰島素抵抗的病人多表現為形體肥胖，體虛易感。消渴日久，氣虛不能行血，陰虛則營血滯澀，運行不暢，且久病入絡，痰瘀互結，停滯于肢體，影響肢體血脈的運行，從而導致精氣不能榮養四肢,故可見肢體麻木、疼痛、酸軟無力等癥狀，發為血痹[7]。黃芪桂枝五物湯作為治療血痹的代表方，可廣泛用于治療糖尿病合并周圍神經病變、不安腿綜合征、面神經麻痹及多種內分泌代謝病中出現的肢體麻木、自汗、胸悶、乏力等癥。《黃帝內經·靈樞》曰：“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調以甘藥。”凡屬陰陽營衛俱虛者皆可用之，隨癥加減。應用時應根據患者具體情況，酌與活血通絡、化痰泄濁、溫陽散寒、益氣養陰等治法相伍。

[1]王瑗.“從絡論治”糖尿病周圍神經病變病理性疼痛研究思路[J].吉林中醫藥,2010,30(2):93-94.

[2]官艷華,吳學蘇.糖尿病周圍神經病變的中醫臨床研究[J].長春中醫藥大學學報,2009,25(2):210-211.

[3]戴原禮.秘傳證治要訣及類方[M].北京:人民衛生出版社,2006:56.

[4]魏荔彤.金匱要略方論本義[M].北京:人民衛生出版社,1997:43.

[5]鄒大威.古方論治糖尿病周圍神經病變淺析[J].吉林中醫藥,2010,30(6):475-476.

[6]崔名芳,趙明剛.黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經病變的探討[J].光明中醫,2010,25(7):1157-1158.

[7]張海生,薛京花.糖尿病周圍神經病變辨治體會[J].中國中醫藥信息雜志,2010,17(9):83.