糖尿病胃輕癱的中西醫(yī)治療研究

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029)

糖尿病胃輕癱(DGP)又稱糖尿病胃麻痹，為糖尿病自主神經(jīng)病變常見并發(fā)癥之一,其發(fā)病與糖尿病自主神經(jīng)病變、胃腸激素分泌、高血糖及微血管病變等密切相關(guān)，導(dǎo)致胃動力障礙，胃排空延遲[1]。臨床主要表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐、厭食、早飽、噯氣、餐后癥狀加重,在X線下可見食物殘留，并有蠕動消失，胃排空障礙，胃幽門擴(kuò)張等征象。胃鏡檢查可見胃體或胃竇部黏膜充血、水腫、糜爛。胃電圖檢查顯示有胃蠕動功能減弱。本病嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，也是血糖難以控制的一個重要原因。現(xiàn)將其中西醫(yī)治療進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)治療

1.1 病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)沒有“糖尿病胃輕癱”的病名，但早有其詳細(xì)相關(guān)論述。明·孫一奎《赤水玄珠》記載:“一日夜小便二十余度，味且甜，飲食減半，神色大瘁?！奔刺悄虿∪瞬〕倘站每沙霈F(xiàn)飲食顯著減少的表現(xiàn)。根據(jù)糖尿病胃輕癱主要臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)的“痞滿”的范疇。但“痞滿”是在糖尿病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，因此，其病機(jī)與原發(fā)病的發(fā)病機(jī)理有著根本的聯(lián)系。在當(dāng)代中醫(yī)研究中，大多認(rèn)為此病為糖尿病日久耗傷氣陰，而導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失調(diào)為主。馮長根等[2]認(rèn)為,糖尿病胃輕癱有糖尿病史較長的特點，根據(jù)中醫(yī)“久病必虛”之說，消渴日久，脾胃之氣受損，脾胃虛弱，運(yùn)化失常，胃失和降而致。梁幼稚[3]認(rèn)為,糖尿病胃輕癱的病機(jī)特點為虛實夾雜，而以脾虛為主。鄭世忠[4]認(rèn)為,糖尿病胃輕癱的病機(jī)是肝腎陰虛，肝失條達(dá)則脾胃運(yùn)化功能失常，胃氣上逆。劉志勤等[5]認(rèn)為,其病機(jī)為糖尿病遷延日久，胃陰虧乏，肺胃久虛，母病及子，必累及于脾。脾胃虛弱，胃虛不能盛受水谷，脾虛不能化生精微，停積胃中，致使上逆成嘔。

1.2 辨證論治 高志揚(yáng)[6]將DGP分為：脾胃氣虛型，治宜健脾運(yùn)脾，升清益氣，方用參苓白術(shù)散加減；氣陰兩虛型，治宜益氣養(yǎng)胃，生津和中，方用生脈散合麥門冬湯加減；痰濕中阻型，治宜實脾祛痰，除濕降逆，方用參苓白術(shù)散合小半夏湯加減；氣機(jī)郁滯型，治宜扶脾疏肝，理氣和胃，方用小柴胡湯合痛瀉要方加減。韓興成[7]將DGP分為：陰虛胃熱型，治以清熱瀉火，養(yǎng)陰生津；肝郁脾虛型，治以疏肝健脾；肝胃不和型，治以疏肝和胃；脾胃虛弱型，治以健脾益胃。聶斌[8]將DGP歸納為：本虛(脾氣虛弱、胃陰不足、氣陰兩虛、脾胃虛寒、脾腎陽虛)；標(biāo)實(肝胃不和、胃中積熱)；本虛標(biāo)實(痰濕中阻、脾虛血瘀、脾虛食滯、脾虛氣滯)。

1.3 中藥復(fù)方 孫世萍[9]運(yùn)用消渴健胃散治療糖尿病性胃輕癱，2組均予飲食控制和糖尿病治療(血糖控制在≤7.8 mmol/L)。治療組給予消渴健胃散每次9 g，每日3次；對照組給予胃復(fù)安每次10 mg，每日3次。結(jié)果：治療組總有效率93.33%，對照組總有效率達(dá)83.33%。張曉麗[10]運(yùn)用補(bǔ)腎化瘀湯治療64例，并設(shè)對照組64例，2組均予基礎(chǔ)降糖藥或胰島素治療，治療組予補(bǔ)腎化瘀湯(藥物:制何首烏30 g，茯苓20 g，川芎10 g，熟地黃15 g，山藥20 g，枸杞子12 g，當(dāng)歸18 g，香附18 g，牛膝15 g，桑枝12 g，白芍12 g，丹參30 g)，對照組給予西沙必利片治療，共觀察3個月。結(jié)果:治療組總有效率93.75%；對照組總有效率65.63%。劉超等[11]運(yùn)用化痰理氣養(yǎng)陰法。處方：全瓜蔞20 g，柴胡、枳實、焦三仙、雞內(nèi)金各15 g，砂仁8 g，麥冬、天冬各10 g，伴反流加海螵蛸15 g，白及12 g。每日1劑，水煎分2次口服。30 d為1療程，治療1療程，總有效率為90.0%。王巧云等[12]用加味四逆散以疏肝消痞、健脾和胃，治療DGP 56例，并設(shè)嗎丁啉治療對照組56例。結(jié)果：治療組總有效率89.3%；對照組總有效率64.3%。

1.4 針灸治療 王曙輝等[13]使用捏脊結(jié)合針刺治療DPG 35例(針刺取穴取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交及中脘穴)，并設(shè)對照組35例，口服莫沙比利5 mg，3次/d，餐前15～30 min服。結(jié)果：治療組總有效率91.4%，對照組總有效率71.4%。孫成芝等[14]治療糖尿病胃輕癱40例，治療組予嗎丁啉20 mg，3次/d，口服，給予針刺治療，主穴：中脘、內(nèi)關(guān)、胃俞、足三里、公孫；配穴：脾胃虛弱配脾俞、章門；飲食積滯配下脘、里內(nèi)庭；胃陰不足配三陰交、太溪;肝郁氣滯配肝俞、太沖；痰濕內(nèi)阻配豐隆、膻中。每次選2組(3～4穴)，平補(bǔ)平瀉，得氣后留針30 min。1周為1療程，治療3周。對照組給予嗎丁啉20 mg，3次/d，口服。結(jié)果治療組總有效率90.0%，對照組總有效率75.0%。王楠等[15]應(yīng)用電針治療Ⅱ型糖尿病性胃輕癱，實驗組及對照組均采用黃芪注射液30 mL加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，血塞通注射液0.4 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL每日靜脈滴注基礎(chǔ)治療。治療組30例，用電針治療，取穴:上脘，中脘，下脘，足三里(雙)，太白(雙)，公孫(雙)，天樞(雙)，上、下巨虛(雙)。配穴:肝胃不和加太沖；痰濕中阻加豐隆；胃火熾盛加內(nèi)庭；胃陰不足加三陰交；脾胃氣虛加公孫。針灸處方分仰臥位和俯臥位2組，交替使用，1.0～3寸30號毫針針刺，得氣后接電針儀，選取3～4個穴位，采用疏密波,留針30 min，每日1次。對照組20例，予餐前30 min口服嗎丁啉10 mg，每日3次。結(jié)果治療組總有效率為96.3%，對照組總有效率為80.0%。

2 西醫(yī)治療

2.1 發(fā)病機(jī)制 目前糖尿病胃輕癱的發(fā)病機(jī)制仍未明確。當(dāng)前研究認(rèn)為糖尿病胃輕癱的發(fā)生與多種因素有關(guān)：1)自主神經(jīng)病變：神經(jīng)細(xì)胞變性，迷走神經(jīng)呈階段性脫髓鞘改變一直來被認(rèn)為是糖尿病胃輕癱的發(fā)病關(guān)鍵。使胃的基本電節(jié)律傳播慢，胃竇蠕動減慢，胃底緊張性收縮減弱，胃排空延遲。2)高血糖狀態(tài)：慢性高血糖可導(dǎo)致抑制迷走神經(jīng)，使其結(jié)構(gòu)改變，從而降低胃竇部動力，而有相關(guān)資料表明急性高血糖可使正常人胃排空減慢，固體和流質(zhì)食物排空均受影響。3)胃腸激素分泌異常：特別是胃動素(MOT)、胃泌素(GAS)的缺乏，胃動素(MOT)主要由十二指腸和空腸黏膜的內(nèi)分泌細(xì)胞分泌，胃泌素(GAS)主要由G細(xì)胞分泌,均有促進(jìn)胃動力作用。4)糖尿病微血管病變：糖尿病微血管病變可累及消化道，使胃黏膜血流量明顯減少。5)Cajal間質(zhì)細(xì)胞病變：Cajal間質(zhì)細(xì)胞現(xiàn)為糖尿病胃輕癱研究熱點。其是一種特殊的分布在胃腸道自主神經(jīng)末梢及平滑肌之間的間質(zhì)細(xì)胞。大量電生理證據(jù)表明,Cajal間質(zhì)細(xì)胞是自主性胃腸活動的起搏細(xì)胞。劉之武等[16]將20只健康雄性SD大鼠隨機(jī)分為糖尿病模型組和正常對照組，實驗組予四氧嘧啶50 mg/kg靜脈注射1次誘導(dǎo)糖尿病小鼠,正常對照組予等量生理鹽水。模型完成之后處死小鼠進(jìn)行觀察統(tǒng)計，結(jié)果提示：糖尿病模型組胃排空率，c-kit陽性細(xì)胞含量及c-kitmRNA陽性細(xì)胞較正常對照組明顯減低。

2.2 藥物治療 治療糖尿病胃輕癱常用西藥:1)多巴胺受體拮抗劑(甲氧氯普胺，多潘立酮),可增強(qiáng)胃排空能力，改善嘔吐癥狀。其中多潘立酮被認(rèn)為是治療糖尿病胃輕癱的首選藥物。2)胃腸運(yùn)動刺激劑(西沙比利，莫沙比利)，可促進(jìn)胃排空，改善胃腸道癥狀。3)紅霉素：為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，在促胃腸道動力方面有類似胃動素的作用，可顯著促進(jìn)胃排空，但口服效果要遜于靜脈給藥。4)胃動素(motilin):是由小腸黏膜合成分泌的多肽，由22個氨基酸組成?？杉铀傥概趴?，但由于其半衰期太短，很難用于臨床，目前處于研究階段。

2.3 外科治療 由糖尿病胃輕癱所導(dǎo)致的頑固性持續(xù)性嘔吐比較少見，可選擇外科治療，如胃鏡下插胃造口術(shù)或空腸造口術(shù)。

2.4 胃電起搏 胃也存在著與心臟類似的自主電起搏?，F(xiàn)認(rèn)為是Cajal間質(zhì)細(xì)胞,由其產(chǎn)生胃肌電活動通過電信號傳播至平滑肌細(xì)胞并擴(kuò)張至全胃。胃電起博是通過外加電流刺激胃體起搏點的電活動使異常的胃電活動恢復(fù)正常的節(jié)律和波幅，從而改善糖尿病胃輕癱的臨床癥狀。但現(xiàn)因缺少人體對照研究，無法客觀準(zhǔn)確地評價胃電起博治療糖尿病胃輕癱的有效性。

3 結(jié)語

隨著糖尿病的患病率不斷增高，糖尿病胃輕癱越來越受到人們的重視。在近年的治療探索中，中醫(yī)特別是針灸對于DGP的療效越來越受到大家的關(guān)注和認(rèn)可,西醫(yī)對于此病的研究也在不斷進(jìn)行之中。對于糖尿病胃輕癱的治療研究方面，尚存在著如下缺陷。1)在臨床上，糖尿病胃輕癱很難進(jìn)行有效的診斷，特別是要排除單獨消化系統(tǒng)疾病需要大量的檢查工作，有時只能根據(jù)臨床經(jīng)驗進(jìn)行判斷。2)診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)相對含糊，導(dǎo)致療效的觀察受到制約。3)由于DGP病人糖尿病病程較長，而在實驗研究中，糖尿病胃輕癱模型制備時間較短,對疾病的真實反映存在差距。4)對于糖尿病胃輕癱的研究，內(nèi)分泌科和消化科往往都只從自己的角度著手，應(yīng)加強(qiáng)互相交流，才能加深對此疾病的認(rèn)識。

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