針?biāo)幉⒂弥委熯h(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變1例

, , *

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科,天津 300193)

遠(yuǎn)達(dá)性外傷性視網(wǎng)膜病變(far traumatic retinopathy),是因胸、腹、四肢等眼以外部位的嚴(yán)重?cái)D壓傷或撞擊傷，而引起一系列的眼底改變，又名Purtscher氏遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜損害(Purtscher’s distant injury of the retina)。重大創(chuàng)傷，胰腺炎，分娩，腎衰竭，甚至交通事故時(shí)安全帶對(duì)胸部造成的壓力和搶救時(shí)的胸外按壓均可能造成該病變[1-2]。

1 病案舉例

患者，男，61歲，因車禍外傷后，出現(xiàn)右眼視力突然下降，視物不見。車禍后及時(shí)就診于附近醫(yī)院，診為：右肩胛骨骨折，右側(cè)第3、5肋骨骨折，右眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞。當(dāng)即收入院，入院后給予止血，抗感染，骨折康復(fù)等治療，至右肩及胸部癥狀好轉(zhuǎn)后出院，但眼病情況無改善。1月后就診于我院眼科，診為“右眼遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變”，并收入院治療。入院時(shí)查：雙眼視力OD 0.01，OS 0.8；右眼眼瞼無紅腫，結(jié)膜無充血、角膜透明、虹膜紋理清、前房深淺正常，瞳孔圓，直徑約5 mm，對(duì)光反應(yīng)存在。左眼眼前節(jié)未見異常。眼底檢查：右眼視盤邊界清，色淡，動(dòng)脈細(xì)、反光強(qiáng)、靜脈迂曲，視網(wǎng)膜散在放射狀點(diǎn)片狀出血，顳側(cè)偏多，顳側(cè)視網(wǎng)膜可見較多軟性滲出，黃斑區(qū)輕腫，中心凹光反射消失。左眼視盤邊界清，色可，動(dòng)脈細(xì)、反光強(qiáng)、靜脈迂曲，未見明顯的滲出和出血，黃斑區(qū)中心凹光反射未見。

治療：以活血化瘀、通竅明目為原則，用血府逐瘀湯加減。基本方：當(dāng)歸12 g，桃仁10 g，紅花10 g，枳殼6 g，川芎6 g，赤芍10 g，生地黃10 g，懷牛膝12 g，雞血藤30 g，柴胡6 g，茯苓15 g，豬苓15 g，三七粉3 g(沖服)。同時(shí)針刺風(fēng)池、百會(huì)、睛明、球后、太陽(yáng)、合谷、承泣等穴，風(fēng)池用瀉法，其他穴位均用平補(bǔ)平瀉，2次/d，每次留針30 min。

患者治療1月后右眼視力0.05，左眼視力0.8。右眼眼底視網(wǎng)膜放射狀點(diǎn)片狀出血較入院時(shí)明顯減少，視網(wǎng)膜可見少量黃白色滲出。

2 體會(huì)

目前對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)制主要有顱腦淋巴瘀滯說、脂肪栓塞說、血管痙攣及補(bǔ)體誘導(dǎo)白細(xì)胞栓塞說[3]和視神經(jīng)纖維軸漿流阻滯說。該病患者一般于外傷后的1～4 d發(fā)生單眼或雙眼視力障礙且多數(shù)患者就診時(shí)視力在0.1以下，眼底以后極部散在的或融合的灰白色滲出斑及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層出血為主，在視網(wǎng)膜和視盤周圍可見棉絨斑、出血和水腫。通常視網(wǎng)膜內(nèi)出血散布于黃斑周圍，棉絨斑常位于視網(wǎng)膜周邊區(qū)，一般較小，黃斑區(qū)可出現(xiàn)水腫，周圍可見放射狀內(nèi)界膜皺褶[4]。其視力預(yù)后可能與視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管無灌注區(qū)的部位、大小以及是否伴發(fā)缺血性視神經(jīng)損傷有關(guān)：病變不在黃斑中心凹部位或不位于視乳頭黃斑中心凹束之間，視力預(yù)后較好；如合并視神經(jīng)損傷或黃斑部損傷較重，則視力恢復(fù)不理想[5]。

從中醫(yī)角度考慮，本病多為外傷后出現(xiàn)，古代醫(yī)家認(rèn)為“大凡打撲傷損墜墮，或刀斧所傷，皮未破而內(nèi)損者，必有瘀血停積”(《古今醫(yī)鑒》)，同時(shí)根據(jù)患者眼部臨床表現(xiàn)，故將本病納入中醫(yī)血瘀證范疇，其基本治療大法為活血化瘀，通竅明目。注意到本病出血同時(shí)多伴有津液外滲、視網(wǎng)膜水腫，則活血與利水同用。本案全身情況穩(wěn)定，故以血府逐瘀湯化裁治療，方中桃仁、紅花、赤芍、雞血藤活血散瘀消腫；生地黃涼血祛瘀，化久郁之熱，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，二者配伍祛瘀而不傷正；柴胡疏肝理氣；川芎、枳殼行氣通絡(luò)，善行血中氣滯，以期“氣行則血行”[6];茯苓、豬苓滲濕利水明目；牛膝導(dǎo)滯，通利血脈，以助祛瘀；三七粉活血止血。諸藥相配，行氣活血，祛瘀明目，可達(dá)到擴(kuò)血管，解痙及改善眼底循環(huán)障礙的目的。

同時(shí)，采用局部取穴和全身取穴相配合的針灸治療，仍以通絡(luò)明目為治療原則。取百會(huì)疏經(jīng)通絡(luò)，醒腦開竅，合谷調(diào)陽(yáng)明經(jīng)氣，以瀉熱逐瘀。睛明為太陽(yáng)、陽(yáng)明交會(huì)穴，能明目。

風(fēng)池是足少陽(yáng)、陽(yáng)維脈交會(huì)穴，可清利頭目，通利七竅；針刺風(fēng)池能擴(kuò)張椎-基底動(dòng)脈，增加腦血流量，改善病損的血氧供應(yīng)。承泣、球后具有通絡(luò)活血、利水明目的作用。太陽(yáng)直刺，能疏散風(fēng)熱，活血通絡(luò)。諸穴合用可疏通局部氣血，改善眼區(qū)血循環(huán)，使氣血通暢，目竅得養(yǎng)。

[1]Roncone DP.Purtscher’s retinopathy[J].Optometry,2002,73(3):166-172.

[2]Cameron JR,Cackett P,Tey A,et al.Vitreous haemorrhage following cardiopulmonary resuscitation[J].Eye,2006,20(11):1317-1319.

[3]趙堪興,楊培增.眼科學(xué)[M].7版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:302.

[4]洪輝.遠(yuǎn)達(dá)性視網(wǎng)膜病變9例臨床分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2007,10(4):389.

[5]Schmidt D,Otto T.Prognosis and differential diagnosis of Purtscher’s retinopathy[J].Ophthalmologe,2004,101(6):576.

[6]許愛英.血府逐瘀湯臨床應(yīng)用舉隅[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,25(5):686-687.