針藥并用治療遠達性視網膜病變1例

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(1.天津中醫藥大學,天津 300193;2.天津中醫藥大學第一附屬醫院 眼科,天津 300193)

遠達性外傷性視網膜病變(far traumatic retinopathy),是因胸、腹、四肢等眼以外部位的嚴重擠壓傷或撞擊傷，而引起一系列的眼底改變，又名Purtscher氏遠達性視網膜損害(Purtscher’s distant injury of the retina)。重大創傷，胰腺炎，分娩，腎衰竭，甚至交通事故時安全帶對胸部造成的壓力和搶救時的胸外按壓均可能造成該病變[1-2]。

1 病案舉例

患者，男，61歲，因車禍外傷后，出現右眼視力突然下降，視物不見。車禍后及時就診于附近醫院，診為：右肩胛骨骨折，右側第3、5肋骨骨折，右眼視網膜動脈阻塞。當即收入院，入院后給予止血，抗感染，骨折康復等治療，至右肩及胸部癥狀好轉后出院，但眼病情況無改善。1月后就診于我院眼科，診為“右眼遠達性視網膜病變”，并收入院治療。入院時查：雙眼視力OD 0.01，OS 0.8；右眼眼瞼無紅腫，結膜無充血、角膜透明、虹膜紋理清、前房深淺正常，瞳孔圓，直徑約5 mm，對光反應存在。左眼眼前節未見異常。眼底檢查：右眼視盤邊界清，色淡，動脈細、反光強、靜脈迂曲，視網膜散在放射狀點片狀出血，顳側偏多，顳側視網膜可見較多軟性滲出，黃斑區輕腫，中心凹光反射消失。左眼視盤邊界清，色可，動脈細、反光強、靜脈迂曲，未見明顯的滲出和出血，黃斑區中心凹光反射未見。

治療：以活血化瘀、通竅明目為原則，用血府逐瘀湯加減。基本方：當歸12 g，桃仁10 g，紅花10 g，枳殼6 g，川芎6 g，赤芍10 g，生地黃10 g，懷牛膝12 g，雞血藤30 g，柴胡6 g，茯苓15 g，豬苓15 g，三七粉3 g(沖服)。同時針刺風池、百會、睛明、球后、太陽、合谷、承泣等穴，風池用瀉法，其他穴位均用平補平瀉，2次/d，每次留針30 min。

患者治療1月后右眼視力0.05，左眼視力0.8。右眼眼底視網膜放射狀點片狀出血較入院時明顯減少，視網膜可見少量黃白色滲出。

2 體會

目前對于該病的發病機制主要有顱腦淋巴瘀滯說、脂肪栓塞說、血管痙攣及補體誘導白細胞栓塞說[3]和視神經纖維軸漿流阻滯說。該病患者一般于外傷后的1～4 d發生單眼或雙眼視力障礙且多數患者就診時視力在0.1以下，眼底以后極部散在的或融合的灰白色滲出斑及視網膜神經纖維層出血為主，在視網膜和視盤周圍可見棉絨斑、出血和水腫。通常視網膜內出血散布于黃斑周圍，棉絨斑常位于視網膜周邊區，一般較小，黃斑區可出現水腫，周圍可見放射狀內界膜皺褶[4]。其視力預后可能與視網膜脈絡膜血管無灌注區的部位、大小以及是否伴發缺血性視神經損傷有關：病變不在黃斑中心凹部位或不位于視乳頭黃斑中心凹束之間，視力預后較好；如合并視神經損傷或黃斑部損傷較重，則視力恢復不理想[5]。

從中醫角度考慮，本病多為外傷后出現，古代醫家認為“大凡打撲傷損墜墮，或刀斧所傷，皮未破而內損者，必有瘀血停積”(《古今醫鑒》)，同時根據患者眼部臨床表現，故將本病納入中醫血瘀證范疇，其基本治療大法為活血化瘀，通竅明目。注意到本病出血同時多伴有津液外滲、視網膜水腫，則活血與利水同用。本案全身情況穩定，故以血府逐瘀湯化裁治療，方中桃仁、紅花、赤芍、雞血藤活血散瘀消腫；生地黃涼血祛瘀，化久郁之熱，當歸補血活血，二者配伍祛瘀而不傷正；柴胡疏肝理氣；川芎、枳殼行氣通絡，善行血中氣滯，以期“氣行則血行”[6];茯苓、豬苓滲濕利水明目；牛膝導滯，通利血脈，以助祛瘀；三七粉活血止血。諸藥相配，行氣活血，祛瘀明目，可達到擴血管，解痙及改善眼底循環障礙的目的。

同時，采用局部取穴和全身取穴相配合的針灸治療，仍以通絡明目為治療原則。取百會疏經通絡，醒腦開竅，合谷調陽明經氣，以瀉熱逐瘀。睛明為太陽、陽明交會穴，能明目。

風池是足少陽、陽維脈交會穴，可清利頭目，通利七竅；針刺風池能擴張椎-基底動脈，增加腦血流量，改善病損的血氧供應。承泣、球后具有通絡活血、利水明目的作用。太陽直刺，能疏散風熱，活血通絡。諸穴合用可疏通局部氣血，改善眼區血循環，使氣血通暢，目竅得養。

[1]Roncone DP.Purtscher’s retinopathy[J].Optometry,2002,73(3):166-172.

[2]Cameron JR,Cackett P,Tey A,et al.Vitreous haemorrhage following cardiopulmonary resuscitation[J].Eye,2006,20(11):1317-1319.

[3]趙堪興,楊培增.眼科學[M].7版,北京:人民衛生出版社,2008:302.

[4]洪輝.遠達性視網膜病變9例臨床分析[J].中國煤炭工業醫學雜志,2007,10(4):389.

[5]Schmidt D,Otto T.Prognosis and differential diagnosis of Purtscher’s retinopathy[J].Ophthalmologe,2004,101(6):576.

[6]許愛英.血府逐瘀湯臨床應用舉隅[J].長春中醫藥大學學報,2009,25(5):686-687.