老年甲狀腺癌患者甲狀腺切除術術式對術后的影響

丁 巍 蔣 燕 張 鵬 張 弘 (吉林大學第二臨床醫院普通外科,吉林 長春 3004)

甲狀腺腫物是老年患者常見的甲狀腺疾病,與年輕人相比有更高的惡性傾向。目前關于老年群體甲狀腺癌的手術范圍、術式及術后并發癥的研究報道并不多見,一些研究認為甲狀腺全切術有 16%的術后并發癥發生率,而單側甲狀腺切除術的術后并發癥發生率低;甲狀腺全切術的常見術后并發癥是一過性或者永久的甲狀旁腺功能減低,而在單側甲狀腺切除術并不常見〔1〕。對于經驗豐富的外科醫生而言,永久性的甲狀旁腺功能減低估計少于 2%;一過性甲狀旁腺功能減低很容易治療,不能認為是一個嚴重的并發癥;永久性的喉返神經損傷發生幾率為1%,出現如聲音嘶啞及音調改變等問題〔2〕。其他并發癥包括切口感染、出血、副神經、面神經、迷走神經、喉上神經損傷,發生幾率相對少。本研究旨在分析老年甲狀腺癌患者的甲狀腺切除范圍與二次手術及術后并發癥的關系,為治療老年甲狀腺癌患者提供手術范圍參考。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析吉林大學第二臨床醫院普通外科2001年 5月至 2010年 10月 60歲以上接受甲狀腺手術治療的老年患者的臨床資料,共 323例。其中,68例患者術后病理證實為甲狀腺癌,15例(22.1%)男性,53例(77.9%)女性。年齡60～97〔平均(75.1±14.9)〕歲。合并原發性高血壓 36例(52.9%),心臟病 24例(35.3%),糖尿病 21例(30.9%),慢性呼吸系統疾病 12例(17.6%),腦梗死 3例(4.4%)。

1.2 方法 統計分析患者的一般臨床資料、甲狀腺癌灶特征、手術術式、術后并發癥及二次手術情況。低血鈣定義為血鈣 ＜2.0mmol/L,且出現需要補鈣的臨床癥狀,例如出現手足口唇麻木感或者手足抽搐。一過性低血鈣定義為術后 6個月內得到緩解。永久性低血鈣為患者術后 6個月仍需要接受鈣劑治療。

1.3 統計學分析 應用SPSS13.0統計軟件,數據資料以±s表示,計量資料采用 t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 甲狀腺癌灶特征 乳頭狀腺癌是最常見的惡性腫瘤,占51.5%(n=35);濾泡狀甲狀腺癌占 22.1%(n=15),髓樣癌占11.8%(n=8),未分化癌占 10.3%(n=7),淋巴瘤占 2.9%(n=2),間變性甲狀腺癌占 1.5%(n=1)。術前超聲提示甲狀腺癌灶直徑大小:＜1cm占 25.0%(n=17),1～3cm占 54.4%(n=37),＞3 cm占 20.6%(n=14),平均 2.3 cm(范圍0.1～5 cm)。38.2%(26例)患者術后病理證實出現淋巴結轉移。

2.2 手術術式 患者選擇行甲狀腺手術的原因很多,一些惡性腫瘤僅僅是通過術后病理發現的。89.7%(n=61)的患者由于頸部超聲檢查及體格檢查懷疑或者通過穿刺細胞組織學檢查確診為惡性而行手術治療,而 7.4%(n=5)由于 Grave病而行手術治療,2.9%(n=2)出現壓迫憋氣癥狀。所有因 Grave病和壓迫癥狀手術的患者均確診為乳頭狀腺癌。29例(42.6%)患者行雙側甲狀腺全切術,其余 39例(57.4%)患者的手術方式如下:14例(20.6%)行單側甲狀腺次全切除術,12例(17.6%)行單側甲狀腺切除術,11例(16.2%)行單側甲狀腺切除合并對側甲狀腺次全切除術,2例(2.9%)行雙側甲狀腺次全切除術。出現壓迫癥狀的 2例患者均行雙側甲狀腺全切術,Grave病行雙側甲狀腺全切術或者雙側甲狀腺次全切除術。

2.3 術后并發癥 共有 16例(23.5%)老年患者出現術后并發癥。其中 10例(14.7%)患者出現一過性低血鈣,1例(1.5%)患者出現永久性甲狀腺功能減低;1例(1.5%)患者因術后出血導致呼吸困難;1例(1.5%)患者出現嘴角下垂合并斜方肌無力,說明在頸部淋巴結清掃中損傷脊髓神經根和下頜支神經;2例(2.9%)出現術后切口愈合欠佳(其中 1例為切口液化合并一過性低血鈣,1例為切口感染),2例患者均合并糖尿病;3例(4.4%)患者出現聲音嘶啞及音調改變,其中 1例合并飲水嗆咳,另外 2例合并一過性低血鈣,但是在 3個月后上述癥狀均獲得緩解。29例患者接受雙側甲狀腺全切術,4例(13.8%)出現低血鈣癥狀。而單側甲狀腺次全切除或者全切術和/或合并對側甲狀腺次全切除術的 39例患者中 7例(17.9%)出現低血鈣癥狀。手術方式與低血鈣的發生沒有相關性(P=0.645),與患者年齡(P=0.480)或者性別(P=0.735)也沒有相關性。見表 1。

表1 低血鈣的危險因素

2.4 二次手術情況 當術后正式病理報告后,首次治療的 25例(36.8%)患者需要二次手術治療。其中 8例(11.8%)患者需要行單側甲狀腺全切術而行二次手術,6例(8.8%)患者需要行單側甲狀腺全切合并對側次全切除術而行二次手術,4例(5.9%)患者需要行雙側甲狀腺全切術而行二次手術,其他 7例(10.3%)患者因為術后出現淋巴結轉移需要二次手術行頸部淋巴結清掃術。39例接受單側甲狀腺次全切除或者全切術和/或合并對側甲狀腺次全切除術的患者中 21例(53.8%)需要二次手術,而接受雙側甲狀腺全切術的 29例患者中僅僅 4例(13.8%)需要二次手術。對于接受單側甲狀腺次全切除或者全切術和/或合并對側甲狀腺次全切除術的患者而言,這是明顯不同的(P=0.001)。

3 討 論

如果治療得當,甲狀腺癌的 20年生存率為 90%,有很好的預后〔3〕。本文研究對象多數為女性(77.9%),其性別分布及腫瘤類型與其他研究〔4,5〕類似,說明患者樣本能代表多數甲狀腺癌患者群體。接受甲狀腺癌手術的老年患者中 38.2%出現淋巴結轉移,可能是老年患者晚期合并轉移多,而年輕人的淋巴結轉移幾率為 20%～50%〔3,6〕。多數學者推薦將雙側甲狀腺全切術作為甲狀腺癌的常規術式〔7〕。尤其對于老年患者,因為診斷時疾病相對具有更高的惡性度和擴散危險,而且,有研究表明雙側甲狀腺全切術減少了癌癥復發風險〔6〕。本文中首次治療后 36.8%的患者需要二次手術,也驗證近十年來臨床實踐的改變,并且在初期單側甲狀腺次全切除或者全切術和/或合并對側甲狀腺次全切除術的數量更多一些。同時發現單側甲狀腺次全切除或者全切術和/或合并對側甲狀腺次全切除術后二次手術幾率(53.8%)明顯增多,支持將雙側甲狀腺全切術作為老年甲狀腺惡性腫瘤的推薦術式。有文獻認為不應該將腫瘤直徑大小作為甲狀腺全切術的選擇依據〔8〕,同時提倡將術前超聲發現的可疑頸部淋巴結作區域淋巴結清掃,常規行選擇性中央組淋巴結清掃。

本文研究對象為老年患者,術后并發癥發生率為 23.5%,比文獻報道的 17%略高〔1〕。甲狀腺手術最常見的臨床術后并發癥是低鈣血癥,通過本研究也得到證實,16例出現術后并發癥的患者中 11例是低鈣癥狀。一過性甲狀旁腺功能減低是最常見的并發癥,但是很容易控制,這些患者中僅 1例是永久性的。甲狀旁腺功能減低主要是由于誤傷或者切除甲狀旁腺,有時它就在甲狀腺腺體上或者腺體內〔1〕。另外常見的是在切除甲狀腺時破壞了甲狀旁腺。學者們一直在爭論能夠正常維持甲狀旁腺激素水平的有功能的甲狀旁腺數目,認為是 1～3個〔1〕。最近一些研究推薦至少將一個甲狀旁腺自體移植到胸鎖乳突肌中,認為這樣可以減少永久性甲狀旁腺功能減低的發生幾率〔2〕。相反的,有人認為自體移植與減少永久性甲狀旁腺功能減低并沒有聯系〔9〕。

甲狀腺切除術中偶然的甲狀旁腺切除很常見,發生率為21%〔10〕。有關甲狀旁腺作用的研究表明雙側甲狀腺全切術或者其他術式與增加的甲狀旁腺切除率或者永久性低血鈣沒有顯著性聯系〔10,11〕。本研究支持上述觀點,因為手術方式沒有影響到甲狀旁腺功能減低的發生率。本文中 1例患者術后出現嘴角下垂和斜方肌無力,可能是頸部淋巴結清掃時損傷或者毀損神經;2例患者切口愈合不良,考慮與患者合并糖尿病且血糖控制欠佳有關;3例喉返、喉上神經損傷的患者在 3個月內均恢復正常,沒有造成嚴重后遺癥。

在老年甲狀腺癌手術治療中,雙側甲狀腺全切術是推薦的術式。本文證實初次手術采用單側甲狀腺次全切除或者全切術和/或合并對側甲狀腺次全切除術顯著增加了二次手術的風險。而且,雙側甲狀腺全切術并沒有明顯增加術后并發癥。

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