顱內多發(fā)動脈瘤的顯微神經外科手術夾閉和血管內栓塞治療的臨床對比

李鳴華 趙理樂 尹 龍 (天津西青醫(yī)院,天津 300380)

多發(fā)動脈瘤是臨床中較少遇到的一類動脈瘤,約占到動脈瘤破裂自發(fā)性蛛網膜下腔出血的 15% ～35%〔1,2〕,動脈瘤的治療包括常規(guī)開顱夾閉和血管內介入栓塞治療兩種,國內一些單位對動脈瘤的介入治療和手術治療進行比較分析,結果顯示介入和手術治療均可行〔3〕。本文回顧性分析我院自 2005年以來共收治 14例多發(fā)動脈瘤患者共 30枚動脈瘤。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者共 14例,男 5例,女 9例,年齡 58～67〔平均(62±4.2)〕歲,術前病情按 Hunt-Hess分級:Ⅰ級 2例,Ⅱ級 6例,Ⅲ級 2例,Ⅳ級 3例,Ⅴ級 1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有病例均以蛛網膜下腔出血起病。均有明顯腦膜刺激征,一側動眼神經麻痹 3例,不同程度偏癱 2例。

1.3 影像學檢查 均行急診頭顱CT檢查及數(shù)字減影血管造影(DSA)全腦血管造影檢查,CT見全部病例均有不同程度腦池積血,伴有腦內血腫者 2例,伴有腦室血腫者 1例,伴有不同程度腦積水者 7例。動脈瘤位于同側脈絡膜前動脈 +同側后交通動脈 4例,同側大腦中動脈分叉 3例,胼周動脈 +大腦中動脈分叉 +后交通動脈1例,大腦中動脈分叉 +后交通動脈 1例,雙側后交通動脈 5例。

1.4 治療 9例開顱夾閉病例均在發(fā)病 72 h內手術,除 1例胼周動脈 +大腦中動脈分叉 +后交通動脈動脈瘤采用前縱裂入路聯(lián)合翼點入路外,其余均采用額顳骨瓣開顱,經側裂入路,所有病例均行瘤蒂夾閉,全部病例術中均未發(fā)生難以控制的出血,伴有腦內血腫者,術中同時盡量清除動脈瘤周圍的血塊及腦池內積血。動脈瘤夾閉后,用 3%罌粟堿浸過的棉片覆蓋載瘤動脈 20min。5例介入栓塞病例在入院 48 h內手術,全麻滿意后,全身肝素化,分別將 6F導引導管置入雙側頸內動脈巖骨段,選用 Essence(Cordis Neurovascular.Inc.,Miami,FL,USA)微導絲將 Prowler14(Cordis Neurovascular.Inc.,Miami,FL,USA)微導管小心送至瘤腔,推入 Microplex(Microvention,Aliso Viejo,Calif)可解脫彈簧圈致密栓塞。其中1例使用支架Cordis enterprise(Cordis Neurovascular.Inc.,Miami,FL,USA)輔助栓塞。見圖1。

2 結 果

術后痊愈恢復正常工作 11例(78.57%),輕殘 1例(7.14%),植物生存 1例(7.14%),死亡 1例(7.14%),術后復查 PSA,均證明瘤蒂夾閉滿意,動脈瘤消失,術后腦積水 7例,均行 V-P分流術。見表 1。

表1 術前 Hunt-hess分級與手術結果(GOS)

圖1 雙側后交通動脈瘤栓塞前后

3 討 論

本組所有病人均術前行股動脈插管全腦血管造影,可以獲取盡可能全面的信息,并同時行三維重建,明確動脈瘤的數(shù)量、大小、指向以及分葉情況,另外還應重點了解動脈瘤與載瘤動脈的關系造影時間一般在入院即刻進行,以盡早作出診斷。在診斷的同時,臨床醫(yī)師對患者病情進行評估,選擇治療方式。

本組患者均為多發(fā)動脈瘤,通常動脈瘤位于同側的病例可以選擇一次開顱手術夾閉所有動脈瘤。①開顱手術前首先判定責任動脈瘤,可以根據頭 CT蛛網膜下腔出血分布以及造影中動脈瘤大小、形態(tài)予以預判;對于大腦中動脈的動脈瘤,通常選擇開顱夾閉,有資料表明對于大腦中動脈動脈瘤患者,開顱夾閉比介入栓塞更為安全〔4〕。②在夾閉動脈瘤的具體先后次序上,通常首先夾閉責任動脈瘤,但是由于動脈瘤具體位置不同,也根據實際情況先處理動脈近端動脈瘤。本組中 1例大腦中動脈分叉 +后交通動脈動脈瘤患者是在暴露頸內動脈時便先夾閉頸內動脈后交通段動脈瘤,盡管依據頭 CT以及術中情況肯定責任灶乃大腦中動脈動脈瘤。術前應根據動脈瘤部位,以及出血情況進行手術設計;1例胼周動脈 +大腦中動脈分叉 +后交通動脈動脈瘤患者,采用發(fā)際內雙額加單側額顳皮瓣,額部中線旁加翼點骨瓣開顱;1例大腦中動脈多發(fā)動脈瘤伴發(fā)側裂血腫患者采用標準額顳頂骨瓣開顱,術中腦腫脹明顯棄去骨瓣減壓。③夾閉過程中除了鏡下操作輕柔,多行銳性分離外,對于動脈瘤夾的選擇以及釋放角度均應反復推敲,避免出現(xiàn)夾閉重要穿支、夾閉不全以及第一夾影響后續(xù)瘤夾的放置情況,本組 4例同側脈絡膜前動脈 +同側后交通動脈動脈瘤患者就出現(xiàn)了先釋放的瘤夾影響后續(xù)瘤夾的擺放問題,最后不得已將已釋放的瘤夾重新取下調整位置,2例患者吸除部分顳葉內側腦組織,在調整過程中未出現(xiàn)動脈瘤破裂,但以上情況應盡量避免。另外 Suzuki等〔5〕報道術中應用微血管多普勒超聲成像技術或運動誘發(fā)電位探測術區(qū)載瘤動脈及臨近動脈血流,減少動脈瘤夾閉過程中誤夾造成的血管狹窄,可明顯減少術后腦缺血及腦梗死。

本組 5例雙側后交通動脈瘤均一次進行栓塞。①關于栓塞手術的選擇主要是根據動脈瘤的形態(tài),大小,通常瘤頸大于4 mm和(或)體頸比小于 2的動脈瘤栓塞難度較大,本組雙側多發(fā)動脈瘤均為窄頸,瘤體大小均在 4～9 mm之間,術中努力將微導管送入瘤腔內,輕柔推入彈簧圈,致密栓塞,無瘤頸殘留。②介入栓塞手術對于雙側動脈瘤病例,可以一期同時處理,避免了患者兩次開顱的不利影響。③介入栓塞手術不僅具有微創(chuàng)的優(yōu)點,另外可以避免開顱手術的諸多并發(fā)癥。④介入栓塞手術同樣具有高風險性,術中動脈瘤破裂依然是十分危險的情況,一旦出現(xiàn)破裂,應迅速將微導管內彈簧圈推入瘤腔,在不影響載瘤動脈的情況下,迅速選擇合適大小的彈簧圈予以填塞直至出血停止,通常破出瘤體的彈簧圈不會產生較多的占位效益,較早地控制出血避免血腫的形成往往會收到比較好的治療效果。本組栓塞手術病例中,有一例患者在栓塞第二枚動脈瘤時出現(xiàn)破裂,迅速將剩余彈簧圈推入瘤腔,造影未見造影劑泄漏,術后患者恢復良好,無明顯神經功能缺失。⑤無論是開顱手術還是介入栓塞手術均同樣面臨著患者腦血管痙攣問題,均應積極地應對腦血管痙攣給患者造成的遲發(fā)性腦損傷〔6〕。

1 Qureshi AI,Suarez JI,Parekh PD,et al.Risk factors for multiple intracranial aneurysms〔J〕.Neurosurgery,1998;43(1):22-6.

2 Ellamushi HE,Grieve JP,Jager HR,et al.Risk factors for the formation of multiple intracranial aneurysms〔J〕.J Neurosurg,2001;94(5):728-32.

3 王志剛,丁 璇,曲春城,等 .手術夾閉和血管內介入治療顱內破裂動脈瘤的療效分析〔J〕.中華神經外科雜志,2007;23(11):840-3.

4 Ryttlefors M,Enblad P,Kerr C,et al.International subarachnoid aneurysm trial of neurosurgical clipping versus endovascular coiling subgroup analysis of 278 elderly patients〔J〕.Stroke,2008;39(10):2720-6.

5 Suzuki K,Kodama N,Sasaki T,et al.Intraoperative monitoring of blood flow insufficiency in the anterior choroidal artery during aneurysm surgery〔J〕.J Neurosurg,2003;98(3):507-14.

6 Pluta RM,Hansen-Schwartz J,Dreier J,et al.Cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage:time for a new world of thought〔J〕.Neurol Res,2009;31(2):151-8.