老年胃癌患者術后發生吻合口瘺的相關因素分析

梁國棟 王旭東 房學東 肖甲宇 周 森

(吉林大學白求恩第二臨床醫學院普通外科，吉林 長春 130021)

在胃癌手術中，吻合口瘺是一個重要且潛在的并發癥〔1〕。在食管癌和結直腸癌研究中，吻合口瘺不僅僅增加術后死亡的風險，而且影響長期生存〔2〕。但是，關于胃癌患者術后吻合口瘺的研究還很少〔3〕，對于老年胃癌患者的研究更少。而且老年患者經常合并一些內科疾病，更影響吻合口的愈合。因此，研究老年胃癌患者術后吻合口的情況顯得越發重要。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2006年6月至2011年3月在吉林大學第二醫院基本外科中心接受胃癌手術的60歲以上老年患者的臨床資料，術后均經病理證實為胃癌。排除開腹探查未切除及姑息性手術(包括姑息性切除、旁路手術及空腸營養造口)。

1.2 方法 采用一個標準表格收集所有相關數據，包括患者一般臨床資料、臨床診斷、手術記錄和病理等情況。患者均未行術前化療。如果肉眼下標本的無瘤邊緣小于1 cm，則切取斷端切緣送冰凍病理。患者在手術時均預防性靜點抗生素，通常手術并發癥 (吻合口瘺、胰瘺、腹部膿腫、腹膜炎、胃腸出血、腹腔出血)和切口應用第1代和第2代頭孢菌素類。術中常規放置腹部引流管。術后評價所有患者感染和非手術并發癥(包括心臟衰竭、呼吸衰竭、腎臟衰竭和肝臟衰竭)。拔出胃管之前，術后3～5 d常規行染色液體吞咽實驗。通過放射線改變或者臨床診斷吻合口瘺(如唾液或者胃腸內容物通過引流流出或者二次手術證實)。其他的檢查包括胸部或者腹部CT、腹部超聲評價瘺口相關的并發癥。通過發熱、敗血癥、盆腔出現積液或者膿腫，或者腹部引流出現胃腸內容物臨床診斷吻合口瘺〔4～6〕。僅僅通過影像學診斷的無癥狀吻合口瘺定義為非臨床吻合口瘺。通過足量抗生素治療和腸外營養治療后臨床上仍然惡化的患者或者持續出現吻合口瘺的患者行手術治療。如果在腹腔引流或者在二次手術中收集到膿腫則診斷為腹腔膿腫。出血并發癥定義為出現腹腔或者胃腸出血的臨床癥狀并且需要輸血2個單位以上紅細胞懸液。術后3 d如果在引流液中淀粉酶水平高于血清中淀粉酶水平的3倍考慮為胰瘺。切口出現膿性滲出物且細菌培養陽性診斷為切口感染。術后死亡定義為住院期間術后發生死亡。

吻合口瘺潛在危險因素通過Phi相關單因素分析進行評價。分析了如下因素:性別、年齡(70歲以下，70歲及以上)，術中脾切除，胰腺切除，胸段食管切除，淋巴結清掃范圍(D1，D2，D3)，食管空腸切緣腫瘤侵犯情況，手術時間(少于240 min，240 min及以上)，術中是否有輸血，術后體重下降(少于10%，10%及以上)，術前白蛋白水平(3.5 g/L以下，3.5 g/L及以上)，術前合并疾病(心血管疾病，呼吸系統疾病，糖尿病)，腫瘤位置(上、中、下胃，全胃)，腫瘤侵犯深度(腫瘤病理分級T1，T2，T3，T4)，淋巴結情況(N0，N1，N2，N3)，遠處轉移情況(M0，M1)。

1.3 統計學分析 應用SPSS16.0統計軟件，通過χ2檢驗比較老年患者胃癌術后并發癥，Phi相關分析評價吻合口瘺潛在危險因素。

2 結果

2006年6月至2011年3月在我院接受胃癌手術的患者共有385例，其中60歲以上患者224例，開腹探查未切除及姑息性手術(包括姑息性切除、旁路手術及空腸營養造口)27例，這些患者排除在分析之外，因此共有197例患者進入研究中。其中男134例，女63例，平均年齡69.7歲(60～84歲)。胃部分切除術26例;根治性遠端胃大部分切除術49例，根治性近端胃大部分切除術41例，根治性全胃切除術62例，擴大胃癌根治術14例，聯合臟器切除術5例。胃空腸吻合54例，胃食管吻合46例，食管空腸吻合72例，胃斷端吻合25例，145例使用吻合器。其余52例沒有使用吻合器，腹腔鏡手術116例(包括中轉開腹24例)，術中脾切除31例，胰腺切除27例，胸段食管切除15例。術后病理類型:腺癌110例，腺鱗癌16例，鱗狀細胞癌13例，未分化癌19例，淋巴瘤17例，其他22例。

臨床吻合口瘺發生率為13.2%(26例)。15例通過吞咽試驗證實，其余11例通過臨床癥狀診斷。26例患者中17例需要二次手術，其中9例重新吻合，8例縫合原吻合口。其余9例通過完全腸外營養治療或者經鼻空腸導管腸內營養治療。吻合口瘺患者的手術并發癥、非手術并發癥及死亡率都明顯增加。沒有發生吻合口瘺的患者術后平均住院時間(13 d，范圍7～85 d)明顯短于吻合口瘺后保守(31 d，范圍10～69 d)或者手術(61 d，范圍12～92 d)治療(P＜0.05)。17例手術患者中3例死亡，9例保守治療患者中2例死亡。見表1。

表1 老年患者胃癌術后并發癥比較〔n(%)〕

吻合口瘺發生的潛在危險單因素分析表明，脾切除和胰腺切除明顯增加吻合口瘺風險，相關系數為1.62和1.07。隨著年齡增加，吻合口瘺風險增加(R=1.03)。有心血管疾病的患者有發生吻合口瘺的風險，但是沒有達到統計學顯著水平(P=0.063)。隨后的回歸分析確定只有2個獨立的吻合口瘺危險因素:脾切除(R=2.09)和胰腺切除(R=1.58)。

3 討論

關于胃腸腫瘤術后吻合口瘺的研究有很多〔7，8〕，在最近的研究中，吻合口瘺發生率為0% ～26%，平均5% ～8%〔1，9〕。本文研究結果臨床吻合口瘺發生率為13.2%，可能與研究對象為老年群體，本身合并內科疾病較多有關。發生這個并發癥后患者的死亡率最開始是很高的，盡管最近20年已明顯下降，但是，吻合口瘺仍然延長了住院時間，增加了治療費用〔9〕。本研究表明發生吻合口瘺的患者死亡率為19.2%，明顯高于沒有發生吻合口瘺的3.5%。

目前的研究不能完全解釋上述聯系，很可能由于吻合口瘺導致了全身炎癥反應(SⅠRS)發揮了重要的作用〔10〕。各種炎癥因子(TNF-α，ⅠL-1β，ⅠL-6)和他們的受體可能控制細胞活力、浸潤和生存，由于吻合口瘺導致的SⅠRS可能提高了血循環中癌細胞及癌旁組織中癌細胞的增殖和轉移，可以解釋患者死亡率增加。已經有學者注意到，在食管癌中，由于吻合口瘺相關的炎癥反應導致較差的遠期臨床結果〔11〕。而其他的直腸癌研究卻沒有明確術后吻合口瘺對于無病生存和復發率的決定作用〔12，13〕。因此需要更多的工作明確這些聯系。

有研究證明胃切除術后吻合口瘺與脾切除有關〔14〕。奇怪的是，胃切除同時切除或者保留脾臟的隨機臨床試驗卻沒有證明上述關聯〔15〕。吻合口瘺的其他危險因素的重要性還不清楚。最近的研究認為吻合口瘺與營養不良(體重減輕，貧血或者低蛋白)或者肥胖沒有關系〔16，17〕。相似的，不同的重建方法與吻合口瘺也沒有明確的關系〔18〕。用于預防吻合口瘺的胃腸消毒方式方法需要進一步評價〔19〕。

本研究中，在分析的多個因素中，脾切除和胰腺切除對于吻合口瘺影響最大。對于這個發現沒有明確的解釋，考慮可能與脾臟、胰腺切除后手術創面較大，影響了吻合口部位血液的供應和組織氧合;同時胰腺分泌液具有消化功能有關。這樣就強調術中注意保護吻合口周圍血運，盡量保留脾臟和胰腺。

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