消化系統(tǒng)疾病藥物臨床合理使用分析

黃凱偉

消化系統(tǒng)疾病藥物臨床合理使用分析

黃凱偉

消化系統(tǒng)疾病是臨床的常見(jiàn)和多發(fā)病，包括胃十二指腸潰瘍、腹瀉、便秘、消化不良、抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎，膽囊炎、肝纖維化、病毒性肝炎及膽石癥等，嚴(yán)重的影響了人類的身體健康和生活質(zhì)量。因此，消化系統(tǒng)疾病在臨床藥物治療和干預(yù)中占有重要的地位，消化系統(tǒng)疾病臨床藥物的合理使用事關(guān)重大，消化系統(tǒng)疾病在臨床表現(xiàn)多種多樣，需要全面綜合的分析才能夠十分準(zhǔn)確的診斷用藥。本文將對(duì)消化系統(tǒng)疾病的藥物臨床合理使用進(jìn)行分析探究。

消化系統(tǒng)疾病；臨床表現(xiàn)；診療；抑酸治療

消化系統(tǒng)疾病是臨床的常見(jiàn)和多發(fā)病，包括胃十二指腸潰瘍、腹瀉、便秘、消化不良、抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎，膽囊炎、肝纖維化、病毒性肝炎及膽石癥等，嚴(yán)重的影響了人類的身體健康和生活質(zhì)量。因此，消化系統(tǒng)疾病在臨床藥物治療和干預(yù)中占有重要的地位，消化系統(tǒng)疾病臨床藥物的合理使用事關(guān)重大，消化系統(tǒng)疾病在臨床表現(xiàn)多種多樣，需要全面綜合的分析才能夠十分準(zhǔn)確的診斷用藥[1]。消化系統(tǒng)疾病藥物主要包括：抗酸藥（堿性抗酸藥、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑）、粘膜保護(hù)劑、微生態(tài)制劑、助消化藥、止吐和胃腸動(dòng)力藥、瀉藥與止瀉藥、保肝藥、利膽藥等。治療消化系統(tǒng)疾病通常建議采取聯(lián)合用藥，對(duì)癥治療是關(guān)鍵，這就要求醫(yī)師必須充分了解消化系統(tǒng)所有藥物的藥理作用機(jī)制、藥物動(dòng)力學(xué)、藥物間的相互影響、用藥時(shí)間、適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)等。本文將對(duì)消化系統(tǒng)疾病的藥物臨床合理使用進(jìn)行分析探究，綜述如下。

1 相互作用的藥物合理用藥

1.1 西咪替丁不適宜聯(lián)合硫酸亞鐵、維生素C、維生素B6使用

上述消化系統(tǒng)藥物用于缺鐵性貧血的治療，通常由于消化性潰瘍引起。硫酸亞鐵在pH＜7的環(huán)境里其吸收率最高，另外加用維生素C起加速硫酸亞鐵吸收的作用；同時(shí)加用維生素B6，可進(jìn)一步緩解硫酸亞鐵引起的腸胃道反應(yīng)；而西咪替丁屬于H受體的拮抗劑，對(duì)胃酸分泌有抑制的效果。若是將西咪替丁聯(lián)合硫酸亞鐵使用，可明顯使硫酸亞鐵降低其補(bǔ)血的作用，可考慮替換西咪替丁為膠態(tài)次枸櫞酸鉍，不會(huì)使胃酸發(fā)生中和，也不會(huì)使胃酸的分泌受到抑制，可在胃液的酸堿度下促使?jié)兠嫘纬梢粚颖Ｗo(hù)膜，比西咪替丁的臨床療效更為明顯。

1.2 抗生素不宜聯(lián)合生態(tài)制劑使用

腸道的菌群失調(diào)等因素皆會(huì)為病菌的大量繁殖提供環(huán)境，從而引起胃腸道發(fā)生腹瀉，臨床上一般不需要選擇使用抗生素，對(duì)癥使用生態(tài)制劑治療即可。近年來(lái)，臨床上應(yīng)用較多的活菌制劑分為兩大類：一種是通過(guò)需氧菌將腸道內(nèi)的氧消耗，轉(zhuǎn)變其環(huán)境為厭氧環(huán)境，從而利于厭氧菌的生長(zhǎng)繁殖，重建正常的菌群，此類藥物主要包括有：整腸生，屬于地復(fù)衣的芽孢無(wú)毒株活菌制劑與蠟樣的芽孢桿菌活菌制劑等；米雅BM顆粒、宮入菌等，屬于醋酸菌。第二種是通過(guò)對(duì)腸道內(nèi)的正常菌群進(jìn)行補(bǔ)充使其修復(fù)，此類藥物主要包括：麗珠腸樂(lè)，屬于雙歧桿菌的活菌制劑；培菲康，屬于內(nèi)含嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、腸道雙歧桿菌等菌群的活菌制劑。但是原則上活菌制劑不可聯(lián)合抗生素使用，會(huì)降低其效果，臨床上若確定必須聯(lián)合抗生素用于治療嚴(yán)重的感染，可盡量錯(cuò)開(kāi)兩次服藥的時(shí)間，另外可考慮轉(zhuǎn)用酵母菌制劑(如億活膠囊)或死菌制劑(如樂(lè)托樂(lè))，該類藥物不受抗生素的影響[2]。

2 理化性質(zhì)不同的藥物合理用藥

2.1 碳酸氫鈉或氨茶堿不適宜聯(lián)合維生素C及維生素B1使用

維生素B1與維生素C此兩種藥物皆呈酸性性質(zhì)，若聯(lián)合堿性藥物使用會(huì)因發(fā)生酸堿中和而影響發(fā)揮藥療。

2.2 阿司匹林不適宜聯(lián)合碳酸氫鈉或氫氧化鋁凝膠使用

阿司匹林聯(lián)合碳酸氫鈉或氫氧化鋁使用會(huì)一定程度使阿司匹林對(duì)胃黏膜的刺激作用有所緩解，但與此同時(shí)會(huì)延緩阿司匹林的腸胃道的吸收，并通過(guò)加快排泄與堿化尿液的作用進(jìn)一步地降低了血藥濃度，影響藥效的發(fā)揮[3]。

2.3 胃蛋白酶合劑不適宜混合顛茄合劑一起使用

胃蛋白酶合劑與顛茄合劑的混合使用通常是用于治療小兒的消化不良等疾病。胃蛋白酶合劑含有鹽酸的成分，因此呈酸性，而顛茄合劑的有效成分莨菪堿為堿性，合用會(huì)發(fā)生酸堿中和，影響藥效；若確定必須使用，可盡量錯(cuò)開(kāi)兩次服藥的時(shí)間，以間隔2h為宜。

2.4 多酶片不適合混合復(fù)方氫氧化鋁片服用

多酶片屬于多種消化酶制成的復(fù)合制劑，藥物每片制劑包括0.12g淀粉酶、0.04g胃蛋白酶、0.12g胰酶；胃蛋白酶的消化活力最優(yōu)范圍為pH1.5～2.5，pH＞5的環(huán)境下，其結(jié)構(gòu)最易遭受破壞，同時(shí)淀粉酶亦會(huì)在微酸的環(huán)境下使淀粉的分解的能力加強(qiáng)；復(fù)方氫氧化鋁屬于復(fù)方的制劑，呈堿性，口服后會(huì)發(fā)生酸堿反應(yīng)中和胃酸，從而使胃液中pH升高，兩者合用會(huì)降低多酶片的藥效。

3 藥物間拮抗作用的合理用藥

3.1 柳氮磺胺吡啶不適合聯(lián)合抗生素使用

柳氮磺胺吡啶在臨床上通常用于對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的治療，此病一般臨床表現(xiàn)為黏液膿血便，故臨床上通常需要聯(lián)合抗生素抗感染治療。而柳氮磺胺吡啶通過(guò)口服，在胃腸道內(nèi)只能部分被吸收，且需要經(jīng)過(guò)膽汁的循環(huán)后才能重新回到腸道內(nèi)，并在回腸與結(jié)腸的末端經(jīng)細(xì)菌分解的作用吸收最后未被腸道吸收的剩余部分，為5-氨基水楊酸(5-ASA)和磺胺吡啶，通過(guò)對(duì)前列腺素的合成進(jìn)行抑制，有抗炎的功效。聯(lián)合抗生素使用時(shí)，會(huì)減少腸道內(nèi)的細(xì)菌量，從而破壞腸道內(nèi)的正常菌群，使藥物無(wú)法充分分解，降低療效[4]。

3.2 環(huán)丙沙星膠囊和金雙歧膠囊不宜合用

環(huán)丙沙星膠囊和金雙歧膠囊皆為喹諾酮類的第3代抗菌藥物，是抗菌作用較強(qiáng)的廣譜抗生素。金雙歧膠囊內(nèi)含的菌群作為有效藥效成分主要為革蘭陽(yáng)性桿菌，包括長(zhǎng)型雙歧桿菌、保加利亞乳酸桿菌等，無(wú)致病性，是腸道的正常菌群，可通過(guò)在人腸道中大量生長(zhǎng)、繁殖，補(bǔ)充人體正常菌群，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，同時(shí)清除、抑制人腸道中的有害細(xì)菌不斷滋長(zhǎng)，并可對(duì)由于菌群失調(diào)所引起的腹瀉與便秘，還有抗生素治療無(wú)效的便秘、腹瀉等具有顯著療效；但其對(duì)于青霉素類抗生素非常敏感，若與環(huán)丙沙星合同會(huì)殺死金雙歧中的有益細(xì)菌，使之失效[5]。

3.3 克拉霉素不適宜聯(lián)合阿莫西林使用

克拉霉素屬于半合成的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，對(duì)紅霉素結(jié)構(gòu)內(nèi)的內(nèi)酯環(huán)在EM6位上的羥基進(jìn)行甲氧基取代，能明顯增加其抗菌活性，目前已是幽門(mén)螺桿菌治療的重要藥物。從藥理學(xué)上分析，克拉霉素與阿莫西林聯(lián)合使用對(duì)增加療效并沒(méi)有明顯效果。由于阿莫西林是屬于繁殖期的殺菌劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)為1-3內(nèi)酰胺類的抗生素，主要通過(guò)對(duì)繁殖期的細(xì)菌內(nèi)壁進(jìn)行合成黏肽的抑制，發(fā)揮其抗菌的藥效；克拉霉素則屬于快速的抑菌劑，能通過(guò)抑制合成細(xì)菌的蛋白質(zhì)，對(duì)細(xì)菌的50s核糖體亞單位起作用。若將快速抑菌劑聯(lián)合繁殖期殺菌劑使用，快速抑菌劑會(huì)阻止細(xì)菌進(jìn)入繁殖期，導(dǎo)致繁殖期殺菌劑失效。若確需聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)盡可能錯(cuò)開(kāi)兩藥至少2～3h服用。

4 藥物聯(lián)合使用不合理反而增加其不良反應(yīng)

4.1 西咪替丁不適宜聯(lián)合氨茶堿使用

西咪替丁是通過(guò)降低氨茶堿的一種肝藥酶抑制劑，其去甲基的代謝清除率一般在20%～30%，通過(guò)使半衰期延長(zhǎng)使血漿中的血藥濃度上升；兩種藥物聯(lián)合使用須密切監(jiān)測(cè)其血藥濃度，并注意根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整氨茶堿的劑量。除此之外，氨茶堿與四環(huán)素、紅霉素等合用也會(huì)使其延長(zhǎng)半衰期，導(dǎo)致血藥濃度大幅升高，最終引起中毒。因此兩者不宜合用，若確需合用，應(yīng)注意調(diào)整藥物的服藥劑量，防止發(fā)生中毒。

4.2 頭孢噻肟、氨基糖苷類抗生素用于膽道感染療效差

頭孢菌素屬于1，3-內(nèi)酰胺類抗生素，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與青霉素類似，具有抗菌譜更廣及對(duì)酶的穩(wěn)定性強(qiáng)、毒副作用低、效果顯著、發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)較小等一系列優(yōu)點(diǎn)，第三代的頭孢菌素的抗革蘭陰性菌的作用尤其顯著，臨床上廣泛采用治療消化系統(tǒng)方面的感染性疾病。腸道菌群容易通過(guò)十二指腸乳頭發(fā)生經(jīng)逆行的感染，從而引起膽道感染，臨床上最常見(jiàn)引起此感染的菌群為革蘭陰性菌，包括厭氧菌、腸桿菌、腸球菌、綠膿桿菌等，一般還會(huì)并發(fā)菌血癥，使膽道發(fā)生梗阻，大幅降低血漿中的藥物濃度，影響正常的藥效發(fā)揮，由此可見(jiàn)，正確的選擇膽汁內(nèi)高濃度的藥物非常重要。膽汁濃度較高的有喹諾酮類、頭孢吡肟、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢哌酮、頭孢呋辛、頭孢拉定、頭孢唑林、哌拉西林、美洛西林、阿莫西林及氨芐西林等。而頭孢噻肟、氨基糖苷類藥物在膽汁中的分布較少，在臨床上通常不適合應(yīng)用于治療膽道感染[6]。

4.3 吲哚美辛腸溶片不適宜聯(lián)合阿司匹林使用

阿司匹林具有對(duì)吲哚美辛腸溶片的胃腸道吸收率降低的作用，引起血漿中的藥物濃度降至25%左右；還會(huì)刺激胃黏膜，引起隱性的胃出血，另外，長(zhǎng)期性地服用，還會(huì)誘發(fā)潰瘍；由于吲哚美辛腸溶片使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生一定的胃腸道反應(yīng)，若與阿司匹林聯(lián)合使用，會(huì)相互抵消并減弱其藥效，還會(huì)增強(qiáng)對(duì)腸胃道的刺激。

綜上所述，消化系統(tǒng)疾病在臨床藥物治療和干預(yù)中占有重要的地位，消化系統(tǒng)疾病臨床藥物的合理使用事關(guān)重大，消化系統(tǒng)疾病在臨床表現(xiàn)多種多樣，需要全面綜合的分析才能夠十分準(zhǔn)確的診斷用藥，對(duì)此，應(yīng)做到以下方面，合理使用消化系統(tǒng)疾病的藥物[7]：（1）藥房調(diào)劑要堅(jiān)持原則，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)提醒報(bào)告醫(yī)生；（2）提高并加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)督促其認(rèn)真學(xué)習(xí)去提升自身的業(yè)務(wù)水平，可對(duì)處方的合理用藥作出準(zhǔn)確的判斷；（3）注意加強(qiáng)對(duì)自身的修養(yǎng)方面，增進(jìn)醫(yī)術(shù)，培養(yǎng)高尚的思想道德；（4）醫(yī)療單位業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)要加強(qiáng)藥品監(jiān)管力度，督促合理用藥。

[1] 段京莉.消化系統(tǒng)疾病藥物治療進(jìn)展—消化系統(tǒng)合理用藥專家圓桌會(huì)議紀(jì)要[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2007，7（6）：401-405.

[2] 楊曉勇.消化系統(tǒng)疾病藥物的研究與應(yīng)用[J].北方牧業(yè)，2009，7（14）：13.

[3] 呂亞軍.消化系統(tǒng)疾病患者的健康教育[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，1（22）：86-87.

[4] 楊清峰.生長(zhǎng)抑素及類似物在消化系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用[J].淮海醫(yī)藥，2010，1（6）：58-59.

[5] 程望林，楊凡，熊雪麗，等.消化系統(tǒng)疾病對(duì)心臟影響的臨床表現(xiàn)及診療[J].醫(yī)學(xué)綜述，2007，11（13）：855-856.

[6] 曹海龍，許建明.消化系統(tǒng)疾病藥物基因組學(xué)的臨床研究發(fā)展[J].中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2006，22（9）：1039-1040.

[7] 蘇金石，胡兵，程望林.消化系統(tǒng)疾病治療的合理用藥[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（26）：22-24.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.21.016

528000 佛山市第一人民醫(yī)院（黃凱偉）