構建社會轉型期醫療秩序的途徑探討

呂宜靈 何榮

社會轉型就是由傳統社會向現代社會發展與成長的過程，其表現為社會秩序的重新構建。建立和諧與穩定的社會秩序，是人們努力追求的目標。而今隨著醫學的不斷進步和人們生活水平的不斷提高，“醫”、“患”本成為和諧社會中的和諧音符。可是近年來大量的醫療糾紛報道、醫療中的民怨使我們卻沒有看到這美好的一面。醫患矛盾尖銳、看病難看病貴等問題已成為我國民生反映最強烈、最突出的問題之一。

1 社會轉型期我國醫療失序現象

醫療失序，通常是指在醫療行為中，作為規范醫療行為的規范或者缺失，或者缺失有效性，不能對社會生活發揮有效的調節作用，從而在醫療的個個層面中表現出混亂狀況。隨著我國社會由計劃經濟體制向市場經濟體制的轉型，醫療秩序也受到了前所未有的挑戰和沖擊。出現大量醫療失序現象，概括如下。

1.1 過度追求醫療技術，而忽略了生命的質量和意義[1]

隨著科學技術的不斷發展，現代醫學也隨之發展和提高，如器官移植、人工授精，同時大量的先進的醫療儀器應用在臨床實踐中，如核磁共振、CT成像等等，滿足著人們對醫療技術的不斷的需求。可是，在醫學科學突飛猛進地發展和運用的同時，醫生受傳統“生物醫學模式”根深蒂固的影響，忽略了病人的心理、情緒和感受，過分依賴藥物，手術和高新的醫學技術，而忽視了人的社會性，忽視了人生命的質量和意義。

1.2 制度的不完善，出現了醫療行為失范等情況

醫生作為醫療行為的主體，受醫療機構自身利益的影響，盲目追求經濟利益，過度醫療的滋生蔓延，增加了病人的負擔，浪費了醫療衛生資源。這些過度醫療服務使醫院和醫生獲得了額外的經濟利益，但卻導致患者及社會醫療費用的浪費，導致了醫療秩序的混亂，及對健康機體不必要的損害。同時，大量存在著各項醫療制度、診療常規不規范、不落實，甚至出現多處違章的問題，導致醫患糾紛不斷增加。

1.3 社會職業倫理教育的弱化，醫學教育缺乏人文素養

公元前四世紀，不足500字的《希波克拉底誓言》基本上確立了作為一名醫生應該如何對待病人的道德原則。這雖然不是制度性的要求，卻作為一種醫療界的道德律令被廣泛接受，這背后的另外一層含義是，醫生不僅要是專業人，而且還必須是道德人。

可是在現實社會中，我們看到的卻是由于受到經濟利益的驅使部分醫生職業倫理弱化；醫學院校在經濟利益的驅使下，大量擴招醫學生；醫學教育重技能的培訓而輕人文素質的培養，使部分醫務人員在注重利益與疾病的情況下，忽略了自身的職業倫理道德。

1.4 資源分配失衡，醫療不公平現象仍然存在

我國正處在社會轉型時期，出現了一些不公平的現象，同時也有了公平的呼聲。公平問題涉及到各個領域，醫療衛生方面的不公平問題，主要表現在城鄉之間享受醫療衛生的公共資源不平等等方面。目前，全國的醫療資源80%在城市、20%在農村，醫療衛生領域的高新技術、先進設備和優秀人才基本集中在大城市大醫院。老百姓得了病在當地得不到有效治療，只好奔大城市大醫院，從而直接導致了大醫院看病難、小醫院無生源的問題。

2 構建適應社會轉型的醫療秩序的意義

重新構建適應市場經濟需要的醫療秩序，并通過相應的機制保障來實現新的醫療體系秩序狀態，是一個與社會的方方面面有著千絲萬縷聯系的復雜過程，是一個相對簡單到復雜，相對落后到先進，相對不足到完善的演化過程。由于醫療關系到每一個人的生老病死，聯系著千家萬戶，因此，建立一個良好的醫療秩序對構建和諧的社會有著十分重大的意義。

2.1 新的醫學目的的需要

醫學目的（goals of medicine）是一個多層次、多側面的理論概念，是特定的人類群體或個體在一定歷史條件下對醫學的需求，是人類希望通過醫學所達到的目的[2]。屆于醫學的巨大成功，使醫學的發展走入了困境之中。面對傳統的“治愈疾病，避免死亡”的醫學目的，帶來了社會的尷尬。重新考慮醫學目的，確定醫學目的與社會目的的結合點，提出了新的醫學目的：即預防疾病和損傷，促進和維持健康；解除由疾病引起的疼痛和疾苦；對有病的人照料和治愈，照料那些不能治愈者；避免早死，追求安祥死亡[3]。由此可見，醫學的目的在終極意義上應體現為創造幸福、規避或減輕身心痛苦，回歸人性應有的和諧。

2.2 人們身體健康的基礎和保障

靳內·杜博斯（Rene DuBos,1981）認為：“健康可以看成發揮功能的能力”。由此看，健康是任何個體或社會充分發揮其功能的必要前提。世界衛生組織（WHO）認為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態。由此我們可以看到，人們對健康內涵的理解早已擺脫了以往單純的生物學意義，形成生物—心理—社會新的科學體系。

隨著人們對疾病、生命、健康等概念的理解和認識，醫學模式也轉變為“生物-心理-社會模式”，醫學的關注點從病轉向人，對人生命的人文關懷，強調人的尊嚴和價值。在這種模式下的醫療活動，就要求醫護人員以人道的精神對待患者的生命與健康、權利和需求、人格與尊嚴的關愛和關注，對于患者來說，是以“疾病的人”的而不是以“人的疾病”的面目出現。

2.3 實現公平醫療的需要

醫療公平性指，“健康是基本人權”即每個公民無論其年齡、性別、種族、地域、地位的差別都有享受基本醫療衛生服務的權利。公平的健康權是人權的重要組成部分，社會必須給每個公民基本的生存和發展機會，避免一部分公民陷入絕對的貧困和健康被剝奪狀態。保障公民公平享有基本健康權益，也是一個文明國家最起碼的政府責任。

構建社會主義和諧社會的根本保障是維護公平正義。建立合理的醫療衛生配置(或者分配)利益的規則，不偏不倚，沒有偏私，是人類追求的理想目標，也是社會制度的首要價值。

3 構建新的醫療秩序之探討

3.1 構建醫療法律制度秩序

法律秩序根據《牛津法律大辭典》的解釋，“法律秩序是從法律的立場進行觀察、從其組成部分的法律職能進行考慮的、存在于特殊社會中的人、機構、關系原則和規則的總體。法律秩序和社會、政治、經濟、宗教和其他的秩序并存。它被當做是具有法律意義的有機的社會。” 因此，法律秩序就是由法律規則所體現的、防止社會混亂的、作為結果的一種理想的社會秩序形態。

在社會歷史發展的一般時期，醫療衛生行業的社會規范都預先由社會設定，醫療行為一般都由相應的行為規范予以規定，限制在一定的活動范圍之內。但在社會轉型時期，由計劃經濟轉向市場經濟，人們的價值觀與社會行為方式也隨之發生了變化，產生了許多新的價值觀和行為方式。這些新的價值觀和行為方式超出了原有的社會規范的約束范圍，因而出現了所謂的“規范真空”、“控制失靈”等情況。即原有的社會規范正在逐漸失去約束力，不再具有引導與制約社會價值觀與社會行為的功能，而與新形勢相適應的社會規范尚未建立或雖已建立但無相應約束力，出現社會規范失去控制作用的狀況。當然，雖然無論是“規范真空”，還是“控制失靈”，都對原有的社會秩序起著擾亂和破壞作用，同時，也對新型的社會秩序起著催生作用。

加快制度的建設，用制度和法律來規范醫患行為。必須加強醫護人員技術和職業道德培訓，增強其法制觀念。在細微之處，充分尊重患者的知情權、履行治療告知的義務，提倡誠信服務，增強醫患溝通。在醫療費用、醫療質量環節規范操作，患者也要理性看待醫療過程中可能出現的風險、誤差，尊重事實和法律。在此基礎上，建立和諧的醫患關系，才是化解醫療糾紛的關鍵。

3.2 構建合理的醫療衛生體系

從中國目前的情況出發，分為公共衛生、基本醫療服務和非基本醫療服務三個層次。基本醫療服務主要由公立機構來提供。鑒于公共衛生事業和基本醫療服務之間的緊密聯系，二者可以采取合一的體制。即建立同時承擔公共衛生服務和基本醫療服務職能的公立醫療衛生服務體系。這樣做，可能更加符合醫療衛生自身的規律，突出預防為主，實現防治結合；同時也可以避免多元服務體系并存帶來的資源浪費。公立醫療機構由政府直接舉辦，其基本職能是提供公共衛生服務、基本醫療服務以及部分非基本醫療服務。非基本醫療需求屬于私人消費品，主要靠市場化的方式來提供服務，不需要政府來統一組織。在這一領域可以充分引入競爭機制，鼓勵營利性醫療機構的發展。公立與私營醫療機構相輔相成，各司其職，為居民提供了較高水準的全面醫護服務。

另外，發展以社區、病人和自我保健知識為本的一體化醫療服務體系，通過電子醫療資訊系統把各級醫療機構銜接起來，促進彼此的溝通和提供系統性的連貫服務。一線醫療服務充分發揮作用，將大大降低對二線醫療服務，即醫院治療和住院服務的需求，有效地降低整體醫療開支。改善目前過度依賴大醫院提供從感冒到心臟搭橋手術的“大而全”服務，解決民眾普遍反映的“看病難”問題。

3.3 加強醫務人員職業倫理教育

職業倫理是某一職業的從業者對具有總體性的社會倫理和社會主導價值觀的遵循。其存在的必要性恰恰在于著力解決職業領域內的倫理失范和價值混亂問題。職業倫理的建設過程，無非是要明確每個行業和崗位上從業者的名與分的統一。名是行業和崗位，分是職責和義務。名分就是要求從業者須恪守其所在職業的行為規范和倫理準則。大多只是將醫生看作是一項職業，而忽略醫生職業背后的神圣性。

在西方醫學界，《希波克拉底誓言》是醫生職業倫理起源，它確立了作為一名醫生應該如何對待病人的道德原則。如“我愿在我的判斷力所及的范圍內，盡我的能力，遵守為病人謀利益的道德原則，并杜絕一切墮落及害人的行為。” 醫患雙主體之間的心理互動和行為互動方式，是人們之間倫理觀念的體現。醫學特定的社會職能使得在道德領域內，醫者的醫德起著主導作用。一個醫務工作者的角色是否規范、適當，正是體現一個社會的醫療制度，醫德醫風狀況的指標。

職業倫理的建設是一個復雜的過程，它需要醫學教育者以身作則地教育與熏陶。真正讓醫學生體會到：醫生不僅僅是一項職業，更要看到醫生職業背后的神圣性。

3.4 建立相適應的醫療保障機制

醫療保險的性質是國家和社會為社會成員提供的用于患病、受傷、年老的治療費用、服務和幫助的一種社會保險制度，是由國家立法強制實行的非盈利性的社會事業。它無論對于體制的順利轉軌，還是作為市場經濟體制的一個組成部分，都發揮著無可替代的作用。

我國自1994年開始進行多種形式的醫療保障制度改革，1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（簡稱《決定》）發布以來，陸續出臺了系列文件完善醫療保險政策體系，這一政策體系為全國醫療保險制度改革提供了統一的政策依據。但屆于我國人口老齡化問題、醫保社會化服務水平較低，管理人員的業務水平較低，基礎管理比較落后、醫療機構改革、藥品生產流通體制改革和其他改革尚未到位等問題，使得我國在醫療保障機制建立中仍存在不完善的地方。建立一個與社會發展相適應的醫療保障體系，滿足人們的需要，也是構建醫療秩序的的重要任務。

針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務，以政府投入為主，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。但需加強監管，避免醫療浪費現象發生。

對于基本醫療服務包以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由居民自己承擔經濟責任。同時，為了降低個人和家庭的承擔風險，鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險。

當前我國正處于社會轉型的加速時期，其廣度、深度和難度都是前所未遇的。面對社會中出現的醫療失序問題，我們只有以積極的態度面對問題和沖突，并采取措施構建一個新的、適應社會發展和需要的醫療秩序，那么現階段出現的不和諧的醫療糾紛、“看病難”“看病貴”等現象才可能成為我國醫療衛生事業發展過程中的一段插曲。

[1]呂宜靈.社會轉型期醫療行為失序現象的分析[J].中國社會醫學，2009（6）：347-348.

[2]劉虹,張宗明,林輝.醫學哲學[M].江蘇：東南大學出版社,2004：131.

[3]杜治政.守住醫學的疆界[M].北京：中國協和醫科大學出版社,2009：131.