老年股骨頸頭下型骨折手術治療的對比評估

鄭璞 吳昌林 韓子冀 胡靖 張駿

隨著伴有骨質疏松的老年人口數量與日俱增，發生股骨頸骨折的數量持續增加。隨著骨科醫療技術的不斷發展和提高，保守治療因并發癥較多逐漸被手術治療所替代。假體置換在美國一直用于治療移位的股骨頸骨折老年患者[1]，我國近年已有多家醫院通過該手術治療這種骨折的報道。本文對60例老年股骨頸頭下型骨折患者進行雙極股骨頭置換術、全髖關節置換術、空心加壓螺釘內固定術治療，現對其治療效果進行總結，以便從經驗、教訓中獲得益處。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008～2010年于我科行手術治療的股骨頸頭下型骨折患者60例。男性21例，女性39例；年齡51～98歲，平均75.6歲。其中Garden分型Ⅲ型38例，Ⅳ型22例。57例患者骨折前均伴發其他疾病，高血壓48例、糖尿病11例、冠心病15例、COPD7例，傷后手術時間為3～7d，平均5d，雙極股骨頭置換術29例，全髖關節置換術10例，空心加壓螺釘內固定術21例，隨診時間6個月～2年，平均1年3個月，術后效果以髖關節的Harris評分為標準。

1.2 方法

1.2 1 術前處理 對骨折進行患肢皮牽引固定，除常規術前檢查心、肺、肝、腎功能以及電解質、血糖和凝血功能外，對年齡較大者進行心臟B超及呼吸功能測定檢查，并請相關內科進行會診，擬定圍手術期的治療方案，通過內科治療使患者術前有良好的心肺功能，合并有糖尿病者用胰島素治療，空腹血糖控制在＜8mmol/L，尿糖(0～+)，高血壓病者用降壓藥治療，使收縮壓控制在130～150mmHg，舒張壓80～90mmHg，心、腦、腎病患者經內科治療病情平穩后再手術。

1.2.2 雙極股骨頭置換術手術方法 均取后方入路法：取側臥位，以股骨大粗隆為中心行后弧形切開皮膚5～8cm，切開闊筋膜張肌，松解臀大肌，切斷外旋肌群，內收、外旋股骨，顯露關節囊。顯露關節囊后倒“T”字形切開關節囊，距股骨距1.5cm處股骨頸截骨，然后用取頭器取出股骨頭，測量其大小，選擇合適的人工股骨頭備用，清理髖臼關節面，再用髓腔銼逐級擴大股骨近端髓腔，沖洗骨髓腔，植入骨水泥及股骨假體、雙極股骨頭假體；使人工股骨頭復位入髖臼；檢查髖關節松緊合適后生理鹽水反復沖洗切口，在關節深處放一負壓引流管，逐層關閉切口。手術用時30～45min，術后24～48h后拔除負壓引流管，預防性應用抗生素7～10d，2周拆線。

1.2.3 全髖關節置換術手術方法 均取后方入路法：取側臥位，以股骨大粗隆為中心行后弧形切開皮膚8cm左右，切開闊筋膜張肌，松解臀大肌，切斷外旋肌群，內收、外旋股骨，顯露關節囊。顯露關節囊后倒“T”字形切開關節囊，距股骨距1.5cm處股骨頸截骨，然后用取頭器取出股骨頭，測量其大小，選擇合適的人工股骨頭備用，清理、削除髖臼關節面，擴大髖臼，植入骨水泥及髖臼假體，再用髓腔銼逐級擴大股骨近端髓腔，沖洗骨髓腔，植入骨水泥及股骨假體；使人工股骨頭復位入髖臼；檢查髖關節松緊合適后生理鹽水反復沖洗切口，在關節深處放一負壓引流管，逐層關閉切口。手術用時45min～2h，術后24～48h后拔除負壓引流管，預防性應用抗生素7～10d，2周拆線。

1.2.4 空心加壓螺釘內固定術手術方法 取外側入路法：取平臥位，骨科牽引床固定患者，在X線引導下牽引復位骨折端，距股骨大粗隆尖遠端5cm處平行于股骨切開皮膚4～6cm，分離股外側肌至股骨，在X線引導下呈倒三角植入空心加壓螺釘3枚，平行于股骨頸，遠端靠近股骨頭皮質，X線下檢查骨折端固定情況，逐層關閉切口。手術用時30～45min，術后預防性應用抗生素5～7d，2周拆線。

2 結果

2.1 術中出血 雙極股骨頭置換術出血量約100～200ml；全髖關節置換術出血量約400～600ml；空心加壓螺釘內固定術出血量約50～100ml。

2.2 術后第一天患者可坐起，假體置換術患者2周后扶拐下床，行患肢輕度負重鍛煉，無關節脫位出現，空心加壓螺釘內固定術患者4～6周后扶拐下床，發生骨折移位2例，經全髖關節置換術后痊愈。

2.3 Harris評分：雙極股骨頭置換術優良率達94.1%。全髖關節置換術優良率達93.5%。空心加壓螺釘內固定術優良率達90.7%。三種手術方式均有良好效果，空心加壓螺釘內固定術因下地功能活動時間較晚，術后效果稍差。

3 討論

3.1 由于老齡股骨頸頭下型骨折保守治療恢復慢，長期臥床并發癥多，而手術治療可使患者早期活動，避免疼痛，有效防止肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、關節僵硬疼痛、患肢功能康復差等并發癥，故采取手術治療為首選已是共識，移位型股骨頸骨折如患者無手術禁忌證均應采取手術治療[2]。

3.2 圍手術期的調整對老齡股骨頸頭下型骨折患者非常重要，本文中患者多合并內科疾病，可能出現術后內科疾病再發或加重情況。因此，術前應積極控制內科疾病，做好呼吸道準備，調節心臟功能，加強營養，爭取患者配合，指導患者進行咳嗽、屏氣、床上功能鍛煉。術后針對內科疾病進行嚴密監控，早發現早治療，積極止痛使患者盡早進行功能鍛煉。

3.3 雙極股骨頭置換術、全髖關節置換術、空心加壓螺釘內固定術三種治療方式各有優勢，其中，空心加壓螺釘內固定術創傷小，恢復快，但術后過早下地容易發生骨折移位，且有術后發生股骨頭缺血性壞死風險[3]，對骨質疏松嚴重的患者不適合應用，對體質差不能耐受較大手術創傷、術后功能要求不高的患者在告知股骨頭缺血性壞死風險，患者及家屬同意后可行空心加壓螺釘內固定術。全髖關節置換術創傷大、出血多、手術時間相對較長，對髖關節退行性變患者緩解疼痛更明顯，故針對有髖關節退行性變疼痛同時體質較好的患者宜選擇全髖關節置換術。對移位的股骨頸骨折中活動中度的老年患者仍推薦使用骨水泥固定的雙極假體置換[4]。目前，半髖關節置換是治療移位股骨頸骨折最常見的治療方式, 同時由于雙極股骨頭置換相比于單極股骨頭置換可提供更好的功能和活動范圍[5]。行股骨頭置換術手術時間縮短、創傷小、出血少，術后很快即可下地，術中徹底處理髖臼也可減輕疼痛。老齡患者多合并骨質疏松癥，骨質條件差，而采用骨水泥型假體對術后患者發生假體移位、下沉風險較小，所以是老齡股骨頸頭下型骨折較好的治療選擇。

[1]Roy Sanders.骨科核心知識-創傷［M］.北京：人民衛生出版社，2009：226-227.

[2]王澍寰,榮國威,田偉.積水潭實用骨科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：446-447.

[3]夏炳樹.人工股骨頭置換術治療老年股骨頸骨折28例的臨床分析[J].當代醫學,2011,17(6)：78.

[4]Bruce.D.Browner.創傷骨科學［M］.天津：天津科技翻譯出版公司，2007：1708-1709.

[5]張寧,李叔強,李冬松,等.全髖關節置換術與人工雙極股骨頭置換術治療老年新鮮移位股骨頸骨折的近期療效比較［J］.中國外科矯形雜志,2011,19（4）：268-271.