鼻內鏡下垂體瘤切除術的圍手術期護理

周婷婷

(安徽省 銅陵有色職工總院手術室 244000)

垂體瘤是一種較常見的顱內腫瘤，占顱內腫瘤的8%～10%，手術是首選治療方法。鼻內鏡下經蝶竇行垂體腺瘤切除術，是一種在傳統經蝶手術的基礎上，近年來開創的新型微創手術［1］，較傳統手術有視角寬闊、視野清晰、手術時間短、創傷小、并發癥少、垂體功能保存率高等優點。現將該手術的圍手術期護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病人25例，男17例，女8例;年齡30歲～62歲;均有不同程度的頭痛、惡心、嘔吐、視力下降、乏力等癥狀;CT和垂體MRI增強掃描檢查均顯示蝶竇內占位性病變，符合神經內鏡下經單鼻腔一蝶竇入路垂體瘤手術條件。均在全身麻醉下經鼻腔蝶竇入路行垂體腺瘤切除術。

1.2 手術方法

在氣管插管及全身麻醉下。采用外徑4mm的0°觀察鏡循一側鼻腔逐漸伸入至鼻中隔的后1/3處剝離黏膜。定位蝶竇開口。進入蝶竇腔。打開鞍底“十”字切開硬膜暴露瘤體，分別用超聲吸引、刮圈等器械去除瘤體。采用30°觀察鏡伸人鞍內檢查瘤體切除情況，術畢生理鹽水沖洗術腔，蝶竇和創面填塞。后鼻通暢。

2 術前護理

2.1 術前評估 鼻內鏡下垂體瘤切除術是近年來開展的新技術，病人對手術方法、治療缺乏了解，存在疑慮。手術室護士于術前一天行訪視。評估病人的心理問題，并及時給予解決。根據病人具體情況制訂個性化的護理訪視方案進行健康宣教。簡要介紹手術過程及優點、手術室環境以及成功病例，以緩解病人的緊張情緒。建立良好的護患關系，取得病人的信任。告知病人沖洗鼻腔、練習用口呼吸的方法，保持大便通暢，盡可能避免顱內壓增高。

2.2 物品準備 電視錄像監視系統，0°、3°硬質內鏡及冷光源線，加長磨鉆動力系統及附件，超聲吸引器(CUSA)及其附件，長的絕緣雙極電凝機，鼻蝶入路垂體瘤專用器械(黏膜咬鉗、咬切鉗、蝶竇咬鉗、刮闞鼻用吸引器等)，沖水系統，鹽酸腎上腺索(0.2%外用浸泡棉片填塞鼻腔用，0.1%手術中浸棉片吸血時用)，常用搶救藥，棉片，明膠海綿，可吸收止血紗布，生物蛋白膠，生物人工硬腦膜。

3 術中護理

3.1 巡回護士配合

3.1.1 麻醉配合 核對病人無誤后給予安慰性語言，緩解術前緊張情緒并取得其配合。于上肢建立靜脈通道，協助麻醉師進行橈動脈穿刺和中心靜脈穿刺并連接各測壓裝置、誘導給藥、插管，全身麻醉。術前30 min靜脈輸注抗生素預防感染。3.1.2安置體位 麻醉成功后，病人取平臥，軀干抬高20°，使頭高于心臟水平以減少出血，頭部后仰15°～20°，前額一頦連線處于水平，可使蝶竇盡量和手術野垂直，以利插入手術顯微鏡和內鏡，頭向術者方向偏轉10°～20°利于術者操作。根據病人體型于肩下墊合適小型體位枕、枕頭圈。雙上肢用床單固定于身體兩側。保護雙眼。

3.1.3 合理布局 手術床作為參照物(適用于右利手)，床頭擺放電視錄像監視系統。病人左側依次為沖水系統、助手、麻醉機、雙極電凝機器病人，右側依次內鏡器械車、CUSA機、術者、器械護士、基礎器械車，胸前固定高于胸部20 cm～30 cm的器械托盤。各儀器距離術區大于50 cm。

3.1.4 儀器的使用 所有儀器設備于術前均自檢調試好備用，術中正確連接各種導線，并調節至最佳狀態，運轉靈活，圖像清晰。

3.1.5 術中觀察 病人術中均實施控制性低血壓，巡回護士應密切觀察橈動脈及中心靜脈是否通暢，防止管道打折。記錄輸入液體與尿量，發現異常及時反映。及時提供術中需要物品，避免影響手術進程。對手術時間長的病人，注意受壓部位皮膚，避免壓瘡的發生。

3.2 器械護士配合

3.2.1 器械、儀器的準備 檢查物品準備是否齊全、正確，提前15min洗手。檢查器械的性能，并按使用順序有序排列，常規消毒鋪巾后與巡回護士一起正確連接攝像頭、光源線和動力刨削系統并檢測。

3.2.2 物品清點及配合 器械護士與巡回護士在手術開始前、填塞前、填塞后清點棉片。因手術視野小，對進入顱內的腦棉片，要求根據術中情況修整成大小合適的小棉片，以方便醫生使用。洗手護士要科學管理好臺上敷料器械，以方便手術配合與清點。

3.3.3 術中步驟及配合遞術者4mm的0°觀察鏡于術者伸入至鼻中隔的后1/3處，遞鼻中隔剝離子剝離至蝶竇開口，準備電凝及大小合適的棉片止血。遞蝶竇咬鉗并自雙側蝶竇開口處咬去蝶竇前壁黏膜1.5 cm～2.0cm大小，沖水，加長磨鉆沿蝶竇開口磨去蝶竇前壁進入蝶竇腔，蝶竇黏膜電凝后切除，使用磨鉆時由于高速運轉需及時沖水降溫。電凝鞍底硬膜，遞穿刺針穿刺確定無血液、腦脊液后，鉤刀勾起電凝“十”字打開硬腦膜，暴露瘤體。用棉片保護瘤體周圍重要組織、神經、血管等，遞CUSA吸去瘤體中央大部，每次CUSA腳踏停止利用約15 s的緩沖時間及時吸水，將管道沖洗干凈防止堵塞。避免管道打折。換外徑4mm的30°觀察鏡伸人鞍內觀察腫瘤切除情況，側彎刮圈進一步清掃瘤體，刮出瘤體，及時清理刮圈，避免術野模糊。術中鞍膈未破損無腦脊液漏者，提供明膠海綿填塞蝶竇創面。生物蛋白膠粘合，遞鼻中隔剝離子將鼻巾隔后1/3黏膜復位即可。若術巾鞍膈裂口大，腦脊液漏明顯者，提供生物合成的人工硬腦膜、生物蛋白膠將鞍底和蝶竇腔致密填塞，鼻中隔黏膜復位，根據患者情況可采用膨脹海綿或凡士林填塞，也可不填塞［2］。由于人工硬腦膜浸泡于固定液中保存，所以使用前用0.9%氯化鈉溶液沖洗減少刺激。

4 術后護理

4.1 蘇醒期護理 蘇醒期問患者易躁動，言語表達不太清楚，應注意仔細觀察，耐心傾聽其不適，妥善固定患者，防止受傷。嚴密觀察患者生命體征及視力。垂體上方有視神經，后上方為視丘下部，再后為腦干，術后24 h內最可能出現瘤床出血而產生局部壓迫，直接影響視力和意識。

4.2 儀器、器械的維護消毒 監視系統主機用濕布、75%乙醇輕拭外殼后擦干，嚴禁液體和潮氣滲入設備儀器。鼻內鏡使用后用蒸餾水沖洗干凈后用柔和干凈的布擦干，吹干后放入鏡頭套內。采用過氧化氫低溫等離子方法滅菌備用。器械均屬于精密、貴重儀器，用完后應及時正確清洗。動力系統和手柄是含馬達的機器，儀器的正常運作和可靠性依賴于有效的清潔。應特別注意卡口開關和內部縫隙處等難以清潔的地方。動力切割鋁手柄和馬達組件，不可用水沖洗或浸泡。以上器械使用、清潔、消毒與保養應按使用說明書要求操作，并嚴格規范清洗消毒程序，以保證其正常使用。

5 小結

在鼻內鏡直視下經鼻一蝶竇入路切除垂體瘤手術，具有安全、簡便、操作精細、手術效果好、病人痛苦小等優點。所以，在整個圍手術期護理過程中，要求手術室護士不僅能熟悉各種手術使用物品名稱及用途，密切觀察顯示屏，默契地傳遞手術器械，達到平面視覺的適應和協調統一，還要在術前、術后加強對病人的身心護理，為病人提供更優質的護理服務。

［1］楊志勇.鼻內鏡經蝶垂體腺瘤切除術1 2例體會［J］.中國醫藥導報，2008，30(5):148 ～149.

［2］王彬，孫鋒.內鏡輔助下經鼻蝶入路手術切除垂體瘤［J］.現代醫學，2010，38(1):68—69.