急性Standford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療圍手術(shù)期護(hù)理

王紅月

急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection,AAD）是死亡率較高的心血管急癥之一[1]，隨著相關(guān)科室認(rèn)識(shí)的提高，該類疾病正呈現(xiàn)出逐年增加的趨勢(shì)，目前腔內(nèi)血管外科已成為治療Standford B型主動(dòng)脈夾層的首選方法，由于該類疾病的復(fù)雜性，多學(xué)科及醫(yī)護(hù)之間的密切配合是順利治療該病的有效保證，我院自2005年5月至2011年2月間，共收治該類疾病37例，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例Standford B型主動(dòng)脈夾層，均行人工血管內(nèi)支架植入術(shù)。其中男性30例，女性7例，年齡32～75歲，平均48.4歲。以胸背部或腹部疼痛起病32例，包括劇烈疼痛28例，輕微疼痛4例。因其他原因發(fā)現(xiàn)并診斷5例。伴有高血壓31例，冠心病6例，腎功能不全或衰竭2例。37例術(shù)前均行CT動(dòng)脈造影，14例術(shù)前行經(jīng)食道血管超聲檢查。

1.2 手術(shù)方法 37例患者均采用全身麻醉，在DSA監(jiān)視下完成。先于左上臂肱動(dòng)脈穿刺插入導(dǎo)管至左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，行降主動(dòng)脈造影。標(biāo)出左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口和夾層破口位置，測(cè)量各項(xiàng)解剖學(xué)參數(shù)。通常選擇股動(dòng)脈為介入路徑，行動(dòng)脈切開(kāi)術(shù)，插入超硬導(dǎo)絲。將人工血管內(nèi)支架-導(dǎo)管鞘復(fù)合體推送至胸主動(dòng)脈。控制性降壓使收縮壓降至90mmHg以下時(shí)，釋放支架于預(yù)定位置，隔絕主動(dòng)脈破口，最后造影檢查有無(wú)移位、內(nèi)漏等現(xiàn)象，僅有少量?jī)?nèi)漏時(shí)可不必球囊擴(kuò)張?zhí)幚怼?/p>

2 結(jié)果

37例患者支架置入均1次成功，夾層原發(fā)破口完全封閉，成功率100%，完全封堵左鎖骨下動(dòng)脈2例，術(shù)后出現(xiàn)左上肢乏力1例（未進(jìn)行處理）；針對(duì)左鎖骨下動(dòng)脈行“煙囪”技術(shù)2例，不完全封堵8例，均未出現(xiàn)腦及左上肢缺血癥狀。1例因移植物向遠(yuǎn)端移位導(dǎo)致內(nèi)漏，在置入額外的支架（即cuff）后消失。1例出現(xiàn)左上肢肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤及正中神經(jīng)損傷，給予理療、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療數(shù)月無(wú)改善。術(shù)后并發(fā)股動(dòng)脈切口淋巴瘺1例，1個(gè)月后二期愈合。28例于術(shù)后1周復(fù)查，CTA示均無(wú)移植物移位，16例假腔無(wú)增大但見(jiàn)少量造影劑顯影。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 由于主動(dòng)脈夾層大多疼痛劇烈(本組急性?shī)A層的32例患者都有不同程度的疼痛)，加之對(duì)疾病及手術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)，且手術(shù)所需費(fèi)用較高，故患者多情緒低落，悲觀恐懼。恐懼情緒可導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮及血漿兒茶酚胺水平升高[2]，致使血壓波動(dòng)加大，增加了血壓控制難度；此外，不良心理還可能影響到機(jī)體的免疫功能，使抵抗力降低，對(duì)手術(shù)治療的各種準(zhǔn)備產(chǎn)生不利的影響。因此治療前應(yīng)耐心向患者及家屬說(shuō)明治療目的、過(guò)程、注意事項(xiàng)及意義等，使患者對(duì)治療有所了解，繼而消除緊張、恐懼心理，同時(shí)向患者及家屬說(shuō)明治療中可能出現(xiàn)得少量不良反應(yīng)及并發(fā)癥，使患者有一定的思想準(zhǔn)備，努力使患者有一個(gè)積極樂(lè)觀的心態(tài)配合治療。為此，我們采取了以下護(hù)理措施：積極主動(dòng)與患者多接觸、多溝通，建立良好的信任感，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的傾訴，耐心解釋患者提出的問(wèn)題，以消除患者的緊張和顧慮。向患者及家屬介紹我院的醫(yī)療水平、手術(shù)成功的病例，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。做好家屬的工作,共同配合做好患者的心理支持。疼痛多在激烈或突然的強(qiáng)力運(yùn)動(dòng)下加重，如咳嗽、排便時(shí)，為此囑患者制動(dòng)、臥床休息，多食粗纖維素的食物，以保持大便通暢，若疼痛一旦突然加重時(shí)立即通知醫(yī)生處理。

3.1.2 血壓、心率的監(jiān)測(cè)及護(hù)理 夾層血腫破裂導(dǎo)致出血性休克死亡是主動(dòng)脈夾層患者的致命因素。高血壓是夾層分離破裂的主要原因，而導(dǎo)致夾層撕裂和血腫形成的主要因素是收縮壓和左室射血速率的大小[3]。術(shù)前控制血壓，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，控制血壓在100～120mmHg/50～70mmHg(1mmHg=0.133kPa)。同時(shí)應(yīng)用β-受體阻斷劑（倍他樂(lè)克口服），控制心率在60～70次/min。有效地減慢心率和降低心肌收縮力以及射血速度可防止或控制夾層血腫再延伸，在保證心腦無(wú)缺血的情況下，盡可能地把血壓控制在理想范圍內(nèi)。測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)同時(shí)測(cè)量四肢血壓，以健側(cè)肢體血壓為真實(shí)血壓，作為臨床用藥的標(biāo)準(zhǔn)。在降低血壓過(guò)程中須密切觀察血壓、心率、神志、心電圖、尿量及疼痛等情況。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動(dòng)脈瘤停止其擴(kuò)展的臨床指征，硝普鈉屬血管平滑肌松弛劑，能快速降低收縮壓和舒張壓，停藥后5min內(nèi)血壓即回升至原水平，所以在應(yīng)用硝普鈉過(guò)程中不得隨意終止，更換藥物時(shí)要迅速、準(zhǔn)確。本組按患者的體重輔以不同劑量的鎮(zhèn)痛劑肌內(nèi)注射后,疼痛能明顯緩解。本組無(wú)一例圍手術(shù)期夾層破裂發(fā)生，與血壓、心率等控制良好不無(wú)關(guān)系。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 觀察穿刺部位傷口情況 觀察左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺部位（術(shù)中多穿刺左側(cè)肱動(dòng)脈，行升主動(dòng)脈造影，手術(shù)完畢進(jìn)行加壓包扎）有無(wú)出血、滲血或血腫發(fā)生，觀察穿刺部位股動(dòng)脈傷口（術(shù)中切開(kāi)股動(dòng)脈送入并釋放帶膜支架，術(shù)畢逐層縫合股動(dòng)脈）有無(wú)出血、滲血或血腫發(fā)生，因切開(kāi)的股動(dòng)脈采用逐層縫合，術(shù)后無(wú)需沙袋壓迫傷口。本組患者中1例在術(shù)后2h出現(xiàn)左上肢穿刺處腫脹，麻木不適，患者自行熱敷后見(jiàn)皮下廣泛瘀斑，最終因肱動(dòng)脈血腫壓迫致正中神經(jīng)不可逆的永久損傷。因此，術(shù)后早期應(yīng)經(jīng)常觀察穿刺處傷口有無(wú)滲血、出血，及肢體感覺(jué)等情況，以便及時(shí)處理。肱動(dòng)脈穿刺處易致隱匿性并發(fā)癥發(fā)生[4]，且后果嚴(yán)重（多為正中神經(jīng)永久性損傷引起的肢體功能障礙），應(yīng)引起足夠重視。穿刺側(cè)下肢應(yīng)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，皮膚的顏色溫度及肢體末端血液循環(huán)變化，并將其與另側(cè)肢體進(jìn)行比較，本組1例術(shù)后發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體發(fā)涼，足背動(dòng)脈波動(dòng)消失，及時(shí)通知醫(yī)師手術(shù)處理（后證實(shí)為股動(dòng)脈內(nèi)膜脫落堵塞所致）

3.2.2 術(shù)后血壓的監(jiān)護(hù) 控制血壓術(shù)后仍可使用硝普鈉降壓，用微量泵靜脈泵入（術(shù)中行深靜脈穿刺術(shù)）。定時(shí)測(cè)量血壓，保持正常而平穩(wěn)的血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整降壓藥物，防止血壓劇烈波動(dòng)。硝普鈉遇光易分解變質(zhì)，應(yīng)注意避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，超過(guò)12h應(yīng)重新配制。大劑量或使用時(shí)間較長(zhǎng)（一般不應(yīng)超過(guò)7天）時(shí)應(yīng)注意觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)[5]。若出現(xiàn)上述不良反應(yīng)提示氰化物蓄積，則及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，建議更換藥物。本組有31例患者靜脈泵入硝普鈉控制血壓，平均使用時(shí)間為38.7小時(shí)，最長(zhǎng)使用時(shí)間達(dá)到109小時(shí)，36例患者出院時(shí)血壓已控制在正常范圍內(nèi)，l例患者出院時(shí)血壓仍高于正常范圍。

3.2.3 截癱的預(yù)防 截癱的預(yù)防主要由手術(shù)醫(yī)師通過(guò)良好的術(shù)中掌控得以解決[6]：術(shù)中盡量避免覆蓋3對(duì)以上肋間動(dòng)脈或腰動(dòng)脈,根最大動(dòng)脈起自胸8至腰1節(jié)段肋間動(dòng)脈的可能性為91%，因此我們的醫(yī)師做到了盡量避免移植物遠(yuǎn)端超過(guò)胸7節(jié)段。本組無(wú)截癱發(fā)生，因截癱是該類疾病術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，加強(qiáng)對(duì)該并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，一旦發(fā)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理是防治該并發(fā)癥發(fā)生的重要內(nèi)容。

3.2.4 主動(dòng)脈夾層帶膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后綜合征 帶膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后短期內(nèi)患者會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱[7]，體溫多≤39.0℃，C反應(yīng)蛋白升高，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板輕度下降等表現(xiàn)。可能的原因?yàn)閹ぶЪ艿漠愇锓磻?yīng)、瘤腔內(nèi)血栓形成后的吸收、帶膜支架對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械破壞及造影劑的影響等。本組有2例患者術(shù)后體溫曾＞38.5℃，經(jīng)解熱鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥處理后體溫恢復(fù)正常。

4 小結(jié)

目前，Standford B型主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)治療在我國(guó)各大醫(yī)院已廣泛應(yīng)用，其具有的微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)已被廣大患者所樂(lè)于接受。但該類疾病圍手術(shù)期病情多變，要求參與治療的醫(yī)護(hù)之間必須密切配合，特別是護(hù)理人員亦應(yīng)熟悉掌握該類疾病的發(fā)病特點(diǎn)及圍手術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理，并理解其臨床治療過(guò)程，在護(hù)理監(jiān)護(hù)時(shí)遇有病情變化做到發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)準(zhǔn)確，使整個(gè)治療過(guò)程安全順暢，最大限度的配合醫(yī)師減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。

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