胃十二指腸潰瘍穿孔76例治療分析體會

陳冬 孫成文

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 76例患者中男68例，女8例，男女比例為8.5∶1，年齡20～70歲，平均年齡46.8歲，有潰瘍病史者58例，無病史者18例。穿孔位置在幽門部者14例，胃體部者3例，其余均為十二指腸潰瘍。穿孔時間為0.5～29h，小于12h者57例，超過12h者19例。根據手術情況和術后病理確認十二指腸潰瘍穿孔59例，胃潰瘍穿孔17例。

1.2 臨床表現 既往有潰瘍病史者58例，有發病誘因者42例，76例病人均有不同程度的上腹部痛及全腹部疼痛，其中腹痛劇烈者7例，伴惡心嘔吐者65例，伴腹脹發生者48例，X線檢查膈下游離氣體者69例，腹腔穿刺抽出渾濁液者18例，B超發現膈下積液、腹腔積液者63例。

1.3 治療方法 76例中10例為保守治療，66例為手術治療，其中3例保守者，治療后癥狀無緩解中轉開腹手術治療（單純縫合修補）。術中見十二指腸潰瘍穿孔51例，胃潰瘍穿孔18例，單純縫合修補54例，胃大部分切除15例。

2 結果

所有患者均痊愈無死亡。并發癥多見為膈下感染1例，盆腔包裹積液2例，上消化道出血7例，黃疸6例，幽門狹窄3例，切口感染3例。

3 討論

3.1 胃、十二指腸潰瘍穿孔發生率

胃、十二指腸穿孔是由于胃液對胃及十二指腸腸壁侵蝕、穿破組織漿膜層導致的一系列病變，十二指腸潰瘍的發病率較胃潰瘍發病率高，約為2.8∶1。本組病例中十二指腸潰瘍患者占73.9%，胃潰瘍占26.1%。

3.2 診斷

大部分胃、十二指腸穿孔患者都有潰瘍病史，穿孔前消化道癥狀比較明顯，如：消化不良、惡心、大便潛血等。刀割樣上腹劇痛是潰瘍穿孔出現最早、最明顯、最常見的體征，男性患者大部分都有飲酒、飲食習慣改變等，且大部分穿孔病人都是在進食前發生的穿孔，小部分患者疼痛局限右上腹部，主要是因為穿孔部位小，漏液少，或者是在胃和十二指腸的后壁穿孔，胃十二指腸液滲漏局限。大部分患者疼痛自上腹部向全腹蔓延，腹膜刺激征明顯，患者中毒癥狀較重，部分患者可有休克表現，體檢時患者的肝濁音界消失或減少，大部分患者腸鳴音消失。實驗室檢查發現白細胞升高明顯，小部分降低是因為中毒癥狀較深引起，紅細胞壓積升高顯示患者脫水狀態，腹腔穿刺發現渾濁樣胃腸液。有報道站立位腹部X線檢查70%～80%的患者膈下可見游離氣體[1]，本組直立X線檢查約有90%病人可發現膈下游離氣體，我科常用經胃管注氣至胃內幫助診斷是否穿孔，不管是胃或十二指腸穿孔，均應積極治療，避免并發癥的發生。

3.3 治療

根據病人的實際情況采取保守治療或手術治療，但是胃十二指腸潰瘍穿孔的治療原則首先搶救休克，在保證患者生命安全的基礎上進行下一步的治療。對于潰瘍穿孔一般采用手術治療。手術方式根據病情不同進行選擇。

3.3.1 保守治療

一般不采取保守治療，保守治療容易延誤病情，加重患者腹腔污染及加重水、電解質紊亂，但是臨床癥狀輕者可嘗試采用保守治療，給予胃腸減壓、禁食水、補液、抗炎止酸、抗潰瘍愈合治療，保守治療中患者體征持續加重時應及時中轉手術，避免不可逆轉的情況發生。本組中有3例保守治療中轉開腹手術患者，術中見患者腹腔包裹積液，腸袢間膿腫形成，即行單純縫合術。術后有一例患者切口裂開二次縫合，20d痊愈出院。

3.3.2 手術治療

（1）單純縫合修補術：這種術式主要適用于患者自身條件差，病程時間稍長，腹腔污染相對較嚴重，不能耐受手術者，或患者不同意胃大部切除術者，一般均采用大網膜填塞修補，但是本術式容易造成患者潰瘍復發，惡變，腸粘連，再次穿孔等并發癥的發生。

（2）徹底性手術包括胃大部切除術、迷走神經切斷加胃引流術、高選米切加穿孔修補術等[2]。對于年齡偏小，身體條件較好，長期慢性潰瘍病史，經內科治療不愈，無重大其它疾患者，腹部體征不嚴重，穿孔時間小于8h者應采用手術治療，手術一般采用胃大切畢羅2式，我科自2008～2010年行15例手術，術后隨訪無吻合口瘺及胃體潰瘍復發及其它并發癥。

不管是使用哪種辦法治療，對于潰瘍病還需進行抗潰瘍藥物的治療，并且要進行內窺鏡隨訪診察，防止因抗潰瘍治療同時引起的潰瘍梗阻，幽門畸形狹窄，潰瘍及吻合口發生惡變等情況發生。

[1]黃志強.現代腹部外科學[M].長沙：湖南科學技術出版社，1994：79.

[2]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].5版.北京：人民衛生出版社，1992：10.