加強班組未遂管理 實現本質安全

周勁松，王一建

(國華徐州發電有限公司，江蘇 徐州 221166)

未遂事故是指有可能造成嚴重后果，但由于偶然因素，實際上沒有造成嚴重后果的事件。也就是說，未遂事故的發生原因及其發生、發展過程與某個特定的會造成嚴重后果的事故是完全相同的，只是由于某個偶然因素，沒有造成該類嚴重后果。

美國科學家海因利希對未遂事故進行過較為深入的研究，提出了1:29:300法則(海因利希法則)，也就是大家日常所講的著名的事故控制理論：“冰山原理”。這一法則說明，重特大事故與一般事故、未遂事件之間形成如同冰山一樣的結構，一個暴露出來的大事故必定有大量的不安全事件掩藏其后，就像水面上的冰山只是冰山整體的一小部分，而隱藏在水下看不見的部分，卻龐大得多。海因利希法則闡明了事故發生頻率與傷害嚴重程度之間的關系，即一般情況下，發生嚴重傷害事故的可能性是很小的，大量發生的是輕微傷害或者無傷害的事故和事件。眾所周知，一旦發生事故，控制事故后果的嚴重程度是一件非常困難的工作，因而要防止嚴重傷害的發生，就應該全力以赴地控制未遂事件的發生。

在企業中，班組是最基層的組織，班組成員直接進行各種現場工作，是出現違章和發生事故的主體，所以，班組是控制未遂的最重要的單元，班組控制未遂必將對預防事故起到事半功倍的效果。

1 控制班組未遂發生要認清的幾個事實

(1) 未遂發生的可能性是時刻存在的，沒有發現未遂不等于沒有發生未遂，在目前社會條件下“零未遂”是不現實的。特別是一些企業上報沒有未遂，這只能是掩耳盜鈴、上下皆大歡喜的“游戲”。當前，班組與上級簽訂“不發生未遂”的安全目標，只是一項要求努力做到的理想目標，而不能作為實際的考核目標。客觀地、實事求是地對待未遂的發生，正確辨證地進行管理，才能將安全管理做到實處。

(2) 當前存在的最主要問題，就是人們對未遂的不重視。只要事故的發生沒有造成嚴重后果，許多人認為只是虛驚了一場，事故之后依然我行我素，員工如此，管理層也如此。如果沒有對未遂進行分析，沒有對未遂采取控制措施，就不能從未遂中吸取教訓，一旦形成事故鏈，則發生事故是必然的。日本曾經掀起“消滅300”運動，其根據正在于此。美國有關學者也曾進行過類似的研究，他們在某企業對2組執行同樣操作的員工做了一次對比試驗，對其中的甲組進行正常管理；對乙組則要求及時上報未遂事故，并經專家分析后采取相應措施。1年后的統計數據表明，乙組的事故率比甲組有明顯的降低。

(3) 未遂事故與已遂事故的對待。本質安全的一個重要方面就是人的行為安全。嚴重不安全行為的結果，一是形成事故，造成人身傷害；二是沒有造成人身傷害，被定義為未遂。其實有無傷害這只是一個偶然性的問題，其本質并沒有多大的區別。從系統安全理論分析，發生人身傷亡事故是人、物和環境3個因素的偶合。例如，某廠作業人員在無人監護的情況下從14 m高處向下扔鋼板，擊中正在地面行走的一名職工頭部，使其致死。這類事故在企業中屢見不鮮，就高處落物來講，假若發生了10次，可能這10次都傷不著人，也可能只有1次傷人，9次傷不著人，然而正是這9次未傷人的未遂事件才導致了傷人的已遂事故。如果受害者早幾步或者晚幾步通過危險區，都不至于造成嚴重的后果，但是落物對人所構成的威脅依然是存在的。由此可見，未遂事故與已遂事故之間在行為上是沒有明顯界限的。事故的發生是不安全行為積累到一定程度的結果，也就是未遂后的已遂，就像中國的老話“不是不報，時候未到”，多次不安全行為必然要使行為人咽下自己釀造的苦酒。

值得欣慰的是，“未遂”作為本質安全管理的一個重要方面，已愈來愈被管理層所重視。一些電力公司要求：抓小防大，加強未遂及反習慣性違章控制，實行鼓勵主動報告未遂、違章事件的管理機制，把對未遂管理的績效列入安全管理評價指標。將未遂列為重要控制點，并將杜絕未遂改為鼓勵主動報告未遂，體現出未遂管理的客觀性及安全管理思路的與時俱進。

2 控制班組未遂發生要理清的幾對矛盾

多年來，未遂管理一直滯后于事故管理，因而在未遂管理的實施過程中，出現一些矛盾問題是不可避免的，需要正確認識并予以解決。控制班組未遂的發生，要理清和解決以下矛盾。

(1) 暴露與激勵的矛盾。雖然實行了鼓勵主動報告未遂的正向激勵措施，但響應者微，班組和個人均存在怕麻煩的心理。因為發現未遂不但要上報，還要進行分析、做好預防措施和對當事人的考核等工作。對于小的違章(如現場作業鞋帽不符合要求)班組認為沒有必要分析上報；對于大的未遂(如高空落物、高處作業未系安全帶)班組不敢上報，怕被指責為班組安全管理不到位，影響績效考核結果和班組聲譽。杜絕未遂和暴露未遂形成嚴重矛盾，也是發生未遂隱瞞不報的原因所在。

要解決這一矛盾，應從以下幾方面著手：

① 正確認識矛盾的存在是不可避免的，解決矛盾的關鍵不在班組而在各級管理人員。光有激勵措施是不夠的，重要的是各級領導要對未遂有正確的認識，要能夠在現場發現未遂并對其進行整改，起到示范帶頭作用。

② 要提高班組未遂管理的水平，認識到班組未遂管理是班組安全的保證，沒有班組的積極參與是無法真正做好未遂管理的。要發揮班組安全員的作用，明確安全員是班組未遂管理的主要責任人，配合班組長做好未遂管理工作。同時，班組未遂分析控制程序要簡單，便于實行。

③ 提高員工對未遂管理的正確認識，不是對人而是對事。任何人員都不愿意在自己身邊發生人身傷害情況和班組管轄的設備出現損壞。只要對身邊及自身出現的未遂愿意去暴露，在暴露中提高自己的安全作業技能，養成良好的安全作業習慣，就能保證自己及周邊人員不受傷害。只有如此才能防止未遂頻繁出現而導致事故的發生。

(2) 未遂事件的統計與管理層次的矛盾。未遂事件的統計對未遂的管理和控制是非常必要的，對未遂事件的統計是對危險做出判斷和評價的依據。抓好未遂事件的統計管理，對未遂事故進行認真分析，才能發現更多的事故隱患，才能真實地反映出作業環境的危險程度，才能積極主動地做好各類事故的預防工作，不斷地掌握安全生產的主動權。對于設備存在的未遂比較容易定義和統計，班組也愿意去發現和整改。但是對于人員及管理中存在的未遂，由于管理的層次不同會造成未遂定義和統計范圍的不同。如上所述嚴重違章險些造成人身傷害可定義為公司級未遂事件。對班組來說，一般違章是較常見的，后果也可能是很嚴重的，也應該定為未遂事件進行統計，但是對上一級或公司級來說則可不統計為未遂。因此，對未遂的界定和統計應根據不同的管理定義不同的標準，如可制定三級未遂的標準。在當前未遂管理的初級階段，對未遂的定義和統計要寬，使班組對矛盾的分解有一個從量變到質變過程，有一個漸進向上的過程。不過，應防止其中摻雜水分的統計，防止將統計搞成形式主義，增加管理層和班組負擔 。

(3) 未遂事件當事人與檢查者的矛盾。由于不能正確認識未遂管理的作用及目的，當事人往往認為暴露自身的未遂是檢查者的小題大作，存在抵觸情緒。同時舉報人(舉報人的提法也不妥)舉報班組發生未遂被上一級考核，會使班組名譽受到影響，本人也會受到影響，因而存在畏難情緒。這些都不利于未遂事件的暴露和控制，也反映出未遂管理制度不到位和宣傳上存在問題。未遂管理的目的是防止事故的發生，與事故管理有一定的區別。

(4) 同一類未遂事件后果界定的差異很大的矛盾。大量的各類突發性事件中，哪些屬于嚴重未遂，哪些屬于一般未遂，目前界定是較困難的，在有些情況下是模糊的。對未遂事件后果的界定會因人們的理解程度、觀察事物的角度的不同而有所不同。所以，只有全面加強對未遂事故的辨識，有針對性地實施未遂事故管理程序，才能得心應手地進行未遂管理。

人的本質安全相對于物、系統、制度等3方面的本質安全而言，具有先決性、引導性、基礎性地位。暴露未遂、控制未遂的目的，就是要防止人的不安全行為，實現人的本質安全，進而逐步實現整體的本質型、恒久型安全目標。各級部門都要強化對未遂事件的管理，要加大宣貫力度，讓各級人員明白“未遂事故必然造成已遂事故”，要立足基層，研究未遂管理的特點和方法，有針對性地做好未遂管理，使抓未遂管理不至于成為一句空話。