冷循環射頻消融治療肝轉移瘤的臨床應用

楊錦釗 李卓永 林堅 梁宇闖 柯欣 李宗業 麥栩瑜

冷循環射頻消融治療肝轉移瘤的臨床應用

楊錦釗 李卓永 林堅 梁宇闖 柯欣 李宗業 麥栩瑜

目的 探討CT導向冷循環射頻消融(RFA)在肝轉移瘤治療中的價值。方法 回顧性分析2009年5月～2011年3月在CT導向下射頻消融治療的32例共48個肝轉移瘤患者的臨床資料,其中，肝轉移瘤直徑＜3cm的20個，3～5cm的23個，＞5cm的5個。所有患者術后1、3個月后行腹部CT三期掃描檢查評價腫瘤療效。結果 32例患者均順利完成RFA治療。RFA治療后完全壞死腫瘤39個（81%），其中直徑＜3cm者19個（95%），3～5cm者18個（78.2%），＞5cm者2個（40%），全部患者無嚴重并發癥,無圍手術期死亡。結論 CT導向下射頻消融是一種安全、有效、創傷小、耐受性好的局部治療肝轉移瘤的方法。

射頻消融；肝轉移瘤；CT導向

肝臟是轉移性腫瘤好發部位之一,由于轉移病灶的多發性，手術切除率低,治療效果不佳。射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)治療由于其療效確切、副作用小、操作簡單安全,使肝惡性腫瘤射頻治療在近年來得到迅速發展[1]。我院近年32例行肝轉移瘤患者射頻消融治療，取得較好的效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我科2009年5月～2011年3月收治肝轉移瘤經RFA治療的患者32例，男18例，女14例，年齡28～78歲，平均54歲。所有病例均有原發病灶病理診斷或肝病灶經皮穿刺活檢獲取病理學診斷。原發腫瘤分布：肺癌7例，結直腸癌11例，胃癌3例，乳腺癌4例,鼻咽癌2例，原發性肝癌肝內轉移灶4例，橫紋肌肉瘤1例。轉移瘤數目：單發22例，2個5例，3個4例，4個1例。肝轉移瘤直徑＜3cm的20個，3～5cm的23個，＞5cm的5個。

1.2 儀器設備 ①射頻治療儀由美國 Radionics公司提供的冷循環超能射頻治療系統Cool-tip。②CT機。③心電監護儀。

1.3 治療方法 所有患者術前常規檢查出、凝血時間和凝血酶原時間及心電圖等；術前增強CT檢查，明確轉移瘤大小、位置、血供情況及與門靜脈、肝靜脈及膽管等周圍器官的解剖關系；初步確定治療計劃，根據腫瘤直徑大小準備合適的電極，腫瘤直徑＜4cm選擇單針,＞4cm采用集束針。術前禁食4h；術前半小時肌肉注射魯米那及安定，治療過程中患者劇烈疼痛時給予肌內注射鹽酸哌替啶50mg。術前經前臂靜脈穿刺備行給藥通道。所有患者均在清醒狀態下行RFA，術中常規心電、血壓及血氧飽和度監測。

術中根據術前CT取合適體位，CT掃描后定位穿刺點，一般選擇最靠近瘤體膈下位置，測量進針角度及深度。局麻后，用射頻電極穿刺到腫瘤內,再次予以CT掃描明確穿刺是否成功,電極位置滿意后連接消融儀啟動冷循環系統后開始治療,采用阻抗模式，治療時間一般為12min,溫度達70～90℃。術中輸出功率的大小可根據儀器所測得的組織阻抗自動調整。每靶區治療完畢后關閉冷循環系統監測瘤體溫度，如溫度達不到預定要求可再次治療6～12min。腫瘤過大可在不同部位行多次RFA疊加治療。每靶區治療完畢后,啟動電凝模式后再調整電極位置或拔針,減少針道出血，減少針道種植可能。術后常規靜脈滴注抗生素，預防感染。

1.4 臨床療效評價 射頻消融治療的療效評價尚無統一標準。術后1個月CT增強掃描片與術前對比,觀察有無凝固壞死和有無去血管化征象等以判斷RFA的消融范圍。3～6個月CT掃描采用WHO療效評估標準。完全緩解（CR）:腫瘤完全消失;部分緩解（PR）:腫瘤消退50%及以上;無變化（NC）:腫瘤增大不足25%,減少不足50%;進展（PD）:腫瘤增大超過25%或有新病灶出現。

1.5 統計方法 采用SPSS13.0軟件包進行統計學分析,進行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 32例患者48個瘤體均順利完成RFA治療。術后1個月復查增強CT見8個瘤體（1個＜3cm,4個3～5cm，3個＞5cm）增大或內部仍強化，行第2次RFA 治療。3月后復查增強CT，達到完全去血管化征象的分別有：瘤體直徑＜3cm的17個（85%），3～5cm的14個（60.9%），＞5cm的1個（20%）；瘤體內部無強化，周邊圈狀強化的分別有：瘤體直徑＜3cm的2個（10%），3～5cm的14個（26.1%），＞5cm的2個（40%）；部分仍見強化伴瘤體增大的有：瘤體直徑＜3cm的1個（5%），3～5cm的3個（13%），＞5cm的2個（40%）。3組差異有統計學意義（P＝0.013），以＜3cm病灶消融效果佳，3～5cm次之。

2.2 并發癥及處理 術中并發腹腔中量出血1例，少量出血3例，均靜滴止血藥后復查無增多；術中肝區疼痛15例，大部分可以忍受無需處理，4例需肌注杜冷丁75mg后緩解完成治療，1例需請麻醉師靜脈麻醉后才順利完成治療。術中胃疼痛7例，與射頻電流大小及時間明顯相關，肌注阿托品及杜冷丁后基本能完成治療。術后9例患者肝區疼痛，一般對癥治療后2～3d緩解；13例患者術后輕度發熱，體溫在38℃以下，無需特殊處理。全部患者沒有出現肝膿腫，空腔器官穿孔，膽道出血感染或心血管意外等并發癥，無圍手術期死亡。平均住院時間為5～7d。

3 討論

RFA用射頻產生熱性凝固使腫瘤壞死以達到毀損目的，是目前應用最廣，發展最快的腫瘤間質消融技術，已被證實是一種可靠的治療方法。在治療直徑＜3cm肝癌的遠期療效與手術切除相當，其在小肝癌治療中的地位已經得到肯定[2]。同時RFA在肝轉移瘤的綜合治療中也取得顯著的效果，部分學者認為RFA同樣可作為肝轉移瘤的首選治療方法之一[3]。

本組病例中對直徑＜3cm的轉移瘤的治療同樣取得很好的效果完全壞死率達85%，但隨著瘤體增大完全消融瘤體的幾率減低。考慮本組病例部分腫瘤未能達到完全壞死的原因為：①部分病例復查提示瘤體周邊強化提示消融范圍不足，安全范圍未達到瘤體周圍組織5～10mm以上，②復查CT提示瘤體部分壞死的多因瘤體不規則或穿刺定位中心點不準確，穿刺點偏移；③瘤體靠近大血管，血流帶走射頻產生的熱量，減低對腫瘤的殺滅效果；或靠近膽囊膽管等器官，為避免損傷使布針位置較遠等造成部分腫瘤細胞殘留。④轉移瘤本身是富血供腫瘤，把熱量帶走[4]。

部分研究表明肝臟轉移瘤的RFA的完全消融率明顯低于HCC，其原因是多方面的[5]，不同原發組織對射頻治療的反應不一，另外較為重要的是轉移瘤對周邊的肝實質侵犯很常見，因此對肝轉移瘤進行射頻消融時應采取范圍更大的方式，才能使腫瘤的局部復發率降低。適當增加消融時間可令熱量擴散更均勻，使單次消融范圍一定程度增大，多次疊加消融也是擴大消融范圍的有效方法。根據肝轉移瘤的不同表現聯合TACE、經皮注射無水酒精消融、放射性粒子植入等方法也能提高射頻消融的局控率。

肝腫瘤RFA的安全性較高，并發癥發生率較低。最常見的是肝區疼痛,發生率為9%～52%,和瘤體位置及大小相關，對癥治療一般1～3d緩解。術中胃痛明顯與電流刺激相關，既往文獻報道較少，有基礎胃病或化療后患者易發，術前預防用胃腸解痙類藥物可減輕反應。針道出血是另一種常見的并發癥, 大部分表現為肝周少量滲出，大量的出血很少發生，多為誤穿較大動脈血管所致[6]。

總之，CT引導下冷循環射頻消融治療肝轉移瘤有明確的局部控制作用，是一種安全、有效、創傷小、耐受性好的治療方法。

[1] 周茂勝,常欣.射頻消融原理及應用[J].當代醫學，2009,15（21）：18-19.

[2] 陳敏山,李錦清,張耀軍，等.射頻消融在小肝癌治療中的地位[J].癌癥,2007,26(5):449-452.

[3] 顧仰葵,吳沛宏,范衛君，等.CT導向下射頻消融治療在術后可切除結直腸肝轉移瘤中的價值[J].中華醫學雜志,2008,88(39):2748-2750.

[4] 張金輝,邰沁文,曹峻,等.射頻消融治療肝腫瘤的臨床效果[J].新疆醫科大學校報,2005,28(11):1049-1051.

[5] 胡效坤,張福君.CT介入治療學[M].北京:人民衛生出版社,2009:726-733.

[6] 馬慶九,王青,魯建國,等.經皮穿刺集束電極射頻消融治療肝腫瘤并發癥的原因分析及其防治[J].肝膽外科雜志,2003,11(4):250-252.

Objective To investigate the value of CT-guided cool-trip radiofrequency ablation (RFA) in the treatment of liver metastasis. Methods Treated with CT-guided RFA form May 2009 to March 2011, the clinical data of 32 patients with 48 liver metastases was analyzed retrospectively. Among 48 lesions, the diameter of the lesion ＜3cm, 3～5cm and ＞5cm was determined in 20, 23 and 5 respectively. 1 month and 3 months after the procedure, postoperative checkup with CT tri-phase scanning was conducted in all patients to evaluate therapeutic results. The change of tumor size was observed .Results CT-guided RFA was successfully accomplished in all patients and 39 (81%) lesions were completely ablated, of which 19 tumors (95%) were small than 3cm in diameter, 18(78.2%) had a diameter between 3cm and 5cm, 2 (40%) tumor was less than 5cm. During the operation, no serious complications, perioperative deaths occurred. Conclusion In the treatment of liver metastasis, CT-guided radiofrequency ablation is an effective, safe local treatment with less trauma and better tolerance.

Radiofrequency ablation; Liver metastasis; CT-guidance

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.076

529030 廣東省江門市中心醫院放射科 （楊錦釗 李卓永林堅 梁宇闖 柯欣 李宗業 麥栩瑜）