淺談如何提高外科學臨床教學質量

周峰

淺談如何提高外科學臨床教學質量

周峰

臨床教學是臨床能力培養的關鍵環節，臨床實習質量的優劣，將直接影響醫學生的醫療水平及綜合素質。傳統的外科醫學教學模式存在理論與實踐相脫節的問題，學生存在綜合分析、實際動手、臨床思維能力較差等缺陷。針對臨床教學中存在的問題，作者從實行多級教學體系；提高服務意識，堅持以人為本；講清概念，掌握病證本質；充分利用多媒體教學技術；采取師生互動的教學方法；合理安排檢測六個方面闡述了改進教學方法、提高教學質量的具體方法和體會。

臨床教學；質量；外科；臨床實踐能力

高等學校的主要任務是培養高素質的綜合性人才，而教學質量則是學校的中心工作，因為教學質量不但關系到未來人才，也關系到學校的生存和發展。作為具有實踐性很強、非常強調學生的實際操作能力的外科學課程教學，如何使臨床學生盡快地掌握基本操作技能，提高臨床實踐能力，完成從臨床學生到臨床住院醫生的過渡，提高其課堂教學質量，是筆者一直致力于探討的一個問題。筆者多年從事外科學的臨床帶教工作，總結多年的工作經驗，認為要提高外科學臨床教學質量，應注重以下幾個方面的問題。

1 實行多級教學

上臨床實習的學生，絕大部分同學都經過了多年的醫學理論的系統學習，掌握了大量的專業理論知識，為專業技能的學習構建了良好的理論平臺。但是傳統的外科醫學教學模式存在理論與實踐相脫節的問題，使學生存在綜合分析、實際動手、臨床思維能力較差等知識結構上的缺陷[1]，要改變這一現狀，首先要實行多級教學。

在以往的教學過程中，教師有意無意地將外科學的理論知識和實際操作技能割裂開來，過分地強調了教師的主導作用，注重了理論知識的傳輸而輕視了操作技能的培養，雖然學習了很多的外科學的理論知識，但是上到臨床上卻是一臉茫然，無從下手。而采用多級教學，則可以促使教與學的活動發生變化，教師和學生發生結構性的變化，從而實施素質教育，提高教學質量。

唯物主義認識論認為：認識是不斷反復和無限發展的，是從實踐到認識再到實踐，再到認識循環往復以至無窮的過程。臨床醫學教學要求學生必須具備熟練的外科操作技術和技能，技能的形成是經過反復訓練的，而訓練過程往往是非常枯燥的，教學內容、訓練方式掌握不當，則可能會使學生產生厭倦的心理。而采取多級教學則可以避免。所謂多級教學的實施，就是結合專業培養目標要求和臨床教學的實際情況，依據循序漸進的原則，依據教學大綱的要求，將外科臨床實習的內容分成無菌術（臨床見習、外科洗手、穿無菌衣、戴無菌手套、患者手術區域皮膚消毒、鋪巾）、外科基本操作技術（常用手術器械、外科打結、切開、分離、縫合、止血、引流、拆線）、清創縫合術、骨折和關節脫位固定術（小夾板的固定、石膏繃帶的固定、皮牽引、骨牽引）、常用的骨折及關節脫位手法復位術、換藥術等六大臨床操作教學環節，形成教學模塊，實行多級教學，各環節穿插進行，根據學生掌握情況進行教學課時的小調整，培養學生的學習興趣，內容常練常新，從而促使參與臨床見習的學生全面掌握外科操作技術和技能。

在實行多級教學時，要注意把握兩個原則，即整體性原則和實踐性原則。其整體性原則是在臨床外科教學中要融上述六大臨床操作教學模塊為一體，還外科臨床的實踐性本色；其實踐性原則則是強調外科臨床技能的學習最終是要在臨床上運用，要將理論應用于實踐，提高臨床實踐能力。

2 提高服務意識，堅持以人為本

堅持以人為本，是實現人的全面發展的重要途徑，是一切工作的出發點和落腳點。在臨床教學工作中，教育的對象是人，接受教育的主體也是人。上臨床實習的學生，經過了多年的大學生活，是處于“象牙塔”內的群體，極少接觸社會，思維活躍，思想單純，從學校走到醫院，開始了踏入社會的第一步，所以他們需要更多的愛護和關心。所以在進行臨床教學時，要做到以學生為本，首先是使他們在被尊重、被關心、被信任中學會尊重人、關心人、相信人。以學生為本，首先要關心學生，把師愛作為師德的靈魂，把教與學的過程變成師生的靈魂交匯、情感交融的過程，拓寬愛的視野，提高愛的境界，升華愛的藝術，其次是要真正尊重學生的生命主體意識，領導和教師不能僅僅視其為工作對象，而是當做伙伴、朋友，把見習的病床、病例交給學生，充分發揮學生在教學過程中的主體作用，讓學生在參與經歷中感受體驗，在操作過程中享受成功的喜悅。

作為帶教，要認識到服務重于管理，“以人為本”就是要以服務為本。在臨床教學過程中，教師要加強服務意識，率先垂范，做好表率。臨床教學時可通過不同的教學模塊導入具體病案，通過啟發、討論、推理式教學，激發學生的學習興趣，活躍見習氛圍，提高臨床教學的吸收率，教師做好示范，使學生所學的操作要領、步驟深刻烙在腦海里，做好各教學模塊的之間的銜接，使學生在學習子模塊知識的同時不斷地擴展所學內容，真正做到溫故而知新，營造和諧氛圍，促進學生的自主學習。

3 講清概念，掌握病證本質

在教學的過程中，每一章節，每個病癥都有它的基本概念。而概念最能反映病癥的本質和特征。教師只有在在講解概念時注意抓住本質，正確概括，同時對某些易混淆的病癥的概念加以對照辨析，才能使學生獲得鮮明的深刻的印象，從而由難變易了。治病要求本，要針對疾病的本質進行治療，而這是任何疾病實施治療時都必須首先遵循的原則，所以掌握病證的本質才能掌握和理解具有最普遍指導意義的治療規律，這是貫穿于整個治療過程的基本方針。

然而隨著醫學院校的逐步擴招、病人維權意識的逐步增強以及當前不是很樂觀的醫患關系, 傳統醫學教育的矛盾日益突出。臨床上患者維權意識的增強，學生不可能從患者身上進行系統的臨床技能學習，很多患者也不愿意配合帶教老師的教學示范，這些都很不利于年輕醫生對疾病的全面掌握，造成對疾病的片面了解，不能形成清晰的概念。

另外，臨床上很多疾病患者經過治療或者搶救是不可能作為學生考核的對象的,一方面癥狀經過治療已經緩解,而且臨床的病情變化多端,學生的考核對象也不可能唯一;另一方面涉及到倫理的問題,如果將患者作為考核的對象,必須經過患者的同意和協助,這也涉及到很多社會問題[2]。

近年來我院開展標準化病人(standardized patient,SP)的培訓并廣泛應用于臨床教學，收到了良好的效益。標準化病人能夠模擬真實看病的情形,他們經過特殊的培訓來扮演病人的角色,模仿病人的表情、動作及情緒變化,對學生的問診行為進行監督,然后評價其操作內容和操作技巧,為學生進入臨床實習之前提供一個很好的培訓平臺,提高醫學生的外科操作技能以便進入臨床之后能夠很熟練的應用學到的技巧。另一方面SP不是真實的患者,學生不必考慮醫學倫理方面的顧忌,而將精力轉于臨床技能的培養,這樣能顯著提高操作的效率。而且病人的病史和體征都是標準化的，有助于臨床學生完整的認知疾病的發生發展過程和基本特征，能使學生對病證本質的掌握更為清晰，臨床診斷思路更加準確。

4 充分利用多媒體教學

隨著計算機和網絡技術的不斷進步，多媒體技術在醫學教學中得到了充分的運用，作為一種先進的教學手段，多媒體課件容納了更多的信息量，使得課堂教學呈現圖文并茂有聲有色，課堂教學效果更加形象生動，能夠更好地激發學生的學習興趣。

由于在外科臨床教學中，很多疾病的臨床表現復雜多變，涉及解剖學范圍廣，必須有較扎實的專業知識才能較好地理解和掌握該門功課。因此發揮多媒體的全方位、多視角、多層次、多變化的特點，使學生在短時間內對所學病例建立感性認識，有利于知識的吸收和消化。同時也使得臨床骨科教師不必把大量的時間浪費在板書上，學生也不必埋頭記筆記，學生也可以課后拷貝課件復習所學內容，同時多媒體課件對教學重點、難點、標題等的演示效果可能比其他教學手段更為有效。

使用多媒體技術進行臨床醫學的教學工作，對教師的綜合素質提出了更高的要求，因為要使教學更加形象生動，即必須提高多媒體課件的質量，需要任課教師用大量的時間進行教學素材的積累和教學設計，需要教師具有較高的計算機操作水平和計算機軟件的應用能力，在時間上，對于平時忙于科研、醫療工作的教師也是一個嚴峻的考驗。另外，在進行多媒體教學時，也要注意避免多媒體課件信息量過大、重點不突出，教學過程中缺乏師生之間的情感交流等問題，同時也要注意避免學生產生依賴性。

5 采取師生互動的教學方法

臨床教學是將基礎知識與臨床實踐緊密結合，理論聯系實際，培養學生臨床思維與實踐能力的重要環節，臨床見習、實習質量是臨床教學質量的直接體現。強化教師教學查房意識,規范教學查房是提高教學查房水平的有效措施。教學查房是一種高效的師生互動過程,同時也給老師提出了要求，要求教師在查房前有充分的教學準備,查房中注重啟發性教學,注重操作規程,而且必須了解本學科、本系統疾病新知識、新進展。對教師也是一個學習的過程,因此,通過教學查房,老師的教學意識、教學水平也會有不同程度的提高。

通過以問題為基礎的問題式教學(PBL)，強調提高學習主動性和重視臨床實踐能力培養的鮮明特色,讓這一新的教學模式自問世以來在全世界先進國家方興未艾。現在這種先進的教育模式已在世界范圍內逐漸成為現代醫學教育改革的主流,我國現在已有許多醫學院校在應用[3]。

典型的PBL實施方式：①由帶教老師在授課之前精心選定典型病例及討論的題目，學生在課余時間自行查找相關文獻和材料。②由帶教老師介紹典型病例并概要講解該疾病的病因、癥狀、體征、診斷、治療等，并提出一些臨床上的常見問題。③帶教老師先進行正規的問診和體格檢查示范，然后學生提出疑問，帶著問題進入病房去獨立進行病史的詢問和體格檢查。④進行相關討論與交流，取長補短，提出需要完善的要點，如何進行進一步的輔助檢查，做出判斷和提出治療意見，模擬診療的全過程。通過討論，學生將進一步加深對該疾病的認識，并且鍛煉了臨床思維能力和表達能力。⑤帶教老師進行點評和總結，進一步規范臨床操作和完善臨床學生對疾病的認知，增加老師與學生之間的互動。

6 合理安排臨床考核

臨床考核是檢驗教學效果的方法之一，為了保證外科實踐性教學的高質量，應嚴格執行外科實踐操作能力考核制度。嚴格按照外科教學大綱和培養計劃選定考試內容，并且制定相關的評分指標。考核制度的執行不但可以檢驗外科教學的質量，而且可以提高學生的學習積極性，給學生帶來一定的壓力和動力，克服自身的惰性，培養良好的心理素質。傳統的單純理論考核不能有效調動起學生學習中的主觀能動性,與時代的要求漸行漸遠,容易培養出理論與實踐相脫離的“馬謖式”的臨床學生，學生在準備考試的過程中為取得高分只知道死記硬背，不重視臨床上的實際應用，不能有效將理論知識應用于臨床，是已經落伍了的考核模式,勢必要被更加先進的模式所取代。

臨床醫學教育要求學生必須熟練地掌握外科的基本操作技術和技能，醫院應與學校聯合，多增加外科實踐教學，安排外科基本操作技能實踐課，安排相關的動物外科手術實驗，定期進行考核，并進行評分和指導。還可以定期以班級、年紀、學校為單位展開外科實踐技能和基本操作比賽，能充分調動學生積極性，增加學生動手機會，提高學生學習興趣，形成良好的學習風氣。

臨床科室通過安排臨床學生跟隨帶教老師急診值班，增加學生的“臨戰”意識，在帶教老師監督下處理簡單的清創與縫合，培養學生自主解決問題的能力和動手能力，讓學生產生學有所用的感覺，提高學習積極性。帶教老師在每次操作后給予學生操作評分，并總結學生實踐中出現的問題，適時進行討論與總結。

臨床教學中考核可采用綜合考核法；理論考試中設有病例分析，這不但要求學生全面掌握理論知識，而且需進一步把所學知識靈活運用到臨床實踐中去,有利于醫學生的培養和發展。操作考試主要考查學生的動手能力，采用抽簽法，考試過程中教師把扣分原因記錄下來，考完后立即指正，以鞏固知識，加深印象.通過加強規范化的教學和教學考核，能夠有力的提高外科的臨床教學質量，增加學生對外科的臨床教學滿意率[4]。

總而言之，如何走出舊的經驗醫學教育模式，開辟嶄新的領域是當今高等醫學教育所面臨的棘手問題。臨床教學是高等醫學教育的重要組成部分，是人才培養的重要實踐階段。社會的進步和醫學模式的改革對臨床教學提出了更高的要求和挑戰，臨床教學的改革勢在必行。

[1] 楊進順，黃文驛.骨外科臨床教學改革的探索與實踐[J].實踐與學習（衛生職業教育）,2007,25(12):116-118.

[2] Singer PA,Robb A,Cohen R,et al.The Ethics Objective Structured Clinical Examination[J].Clinical and Investigative Medicine,1993,16(4):B12A.

[3] 孫濟宇，羅曉慶，唐振喜，等.問題式教學對提高燒傷整形外科醫學生自主學習能力和臨床實踐能力的探索[J].臨床和實驗醫學雜志，2010，21（9）:1667-1668.

[4] 張運濤，劉凡，保庭毅，等.實施規范化教學提高泌尿外科臨床教學質量[J].山西醫科大學學報·基礎醫學教育版,2002,4(1):32.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.31.120

江蘇省骨外科臨床醫學中心基金資助·江蘇省基礎研究計劃-自然科學基金（BK2008008）

215006 蘇州大學附屬第一醫院骨科（周峰）