2型糖尿病患者的藥物治療和健康教育

吳荔嘉 林碧英 謝根英

糖尿病是一種全身慢性代謝性疾病，其病情控制除藥物治療外，很大程度上還有賴于自身管理和控制。因此糖尿病的綜合治療已經成為一個十分重要的課題。

1 藥物治療

1.1 口服降糖藥 2型糖尿病患者臨床常用的口服降糖藥主要有磺酰脲類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑和苯甲酸衍生物。

1.1.1 磺酰脲類 胰島素促分泌劑，主要作用機制是刺激胰島分泌，通過與胰島β細胞上的受體結合，釋放胰島素。常用的藥物有格列吡嗪、格列齊特、格列苯脲、格列喹酮、格列美脲等。其中格列苯脲降空腹血糖效果好；格列吡嗪（瑞易寧）能降低餐后高血糖；格列齊特（達美康）因作用比較溫和，更加適用于老年糖尿病患者；格列喹酮不需經腎排泄，是糖尿病腎病的首選藥物；格列美脲（亞莫利）則適用于單純飲食控制和鍛煉未能控制血糖的患者。為使胰島素的分泌達峰時間與餐后血糖達峰時間同步，此類藥物必須在餐前30min服用，才能有效降低餐后1h的血糖。需要注意的是，低血糖的不良反應發生較多，要注意防范。

1.1.2 雙胍類 常用藥物二甲雙胍，主要機制是增加基礎狀態下糖的無氧酵解，抑制腸道內葡萄糖的吸收，減少肝糖輸出，降低極低密度脂蛋白、甘油三酯水平，是肥胖、高胰島素血癥患者或伴有高脂血癥、高三酰甘油脂血癥、高密度脂蛋白水平低患者的首選藥。因其安全性較高，也成為唯一批準用于兒童2型糖尿病患者的口服降糖藥。為了避免對胃腸道的刺激，應在進餐時或進餐后服用。

1.1.3 а-葡萄糖苷酶抑制劑 通過可逆性抑制或競爭性抑制小腸刷狀緣的а葡萄糖苷酶的活性，從而延遲多糖、雙糖轉化為可吸收的葡萄糖，減緩餐后血糖的升高。不但能減輕對胰島素的抵抗，還能降低糖基化血紅蛋白，代表藥物有阿卡波糖（拜糖平、卡博平）和伏格列波糖（倍欣）等，一般用來降低餐后高血糖，是基礎血糖正常、餐后血糖高的患者的首選藥物。因其胃腸道反應較大，服用時應餐前整片吞服或與第一口飯同時嚼碎服用。

1.1.4 胰島素增敏劑 胰島素增敏劑主要針對胰島素抵抗，提高外周和肝臟的胰島素敏感性，改善糖代謝，增強胰島素作用。這類藥物是一類新型的噻唑烷二酮類藥物，目前使用的有羅格列酮（文迪雅）、恩格列酮、吡格列酮等，主要用于2型糖尿病尤其是肥胖伴有高胰島素血癥和胰島素抵抗患者，但不適用于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒患者。尤其值得注意的是該類藥物不良反應較大，因其主要在肝臟代謝，可能引起肝損害，還具有水鈉儲留引起水腫及可能引起心力衰竭的不良反應。此類藥物最好清晨空腹時服用，此時組織細胞受體對胰島素的敏感性較強。

1.1.5 苯甲酸衍生物 第一個餐時體內血糖調節藥，能使胰島素快速釋放，主要包括瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈。這類藥物作用時間短，起效迅速，適宜餐前給藥，餐時刺激胰島素分泌，餐后形成胰島素分泌高峰，達到模仿生理性胰島素分泌的目的?？梢愿鶕M餐時間靈活掌握服用時間，又稱“餐時血糖調節劑”。在空腹和進餐時均能良好吸收，并且主要在肝臟代謝，更適用于腎功能障礙的患者及老年糖尿病病人。

1.2 胰島素治療 多功能的蛋白質激素是糖尿病患者不可缺少的治療藥物。

1.2.1 胰島素 按作用時間可分為：①超短效：注射后15 min起作用，高峰濃度1～2h，持續2～5h，如門冬或賴脯胰島素；②短效（速效）：注射后30min起作用，高峰濃度1.5～3.5h，持續7～8h，如諾和靈R；③中效（低精蛋白鋅胰島素）：注射后1.5h起效，高峰濃度4～12h，持續24～28h，如諾和靈N；④長效（精蛋白鋅胰島素）：注射后4～6h起效，高峰濃度4～20h，持續24～36h。⑤預混：即將短效與中效預先混合，可一次注射，且起效快（30min），高峰濃度2～8h，持續時間長達20～24h。市場有70%中效和30%短效預混，如優泌林70/30，諾和靈30R；短、中效各占50%的預混，如諾和靈50R。

1.2.2 胰島素類似物 能夠最接近地模擬餐后胰島素的生理效應，常用的有三種：一是賴脯胰島素，具有類似胰島素的生物效應[1]，如優泌樂25R；二是門冬胰島素，如諾和銳，注射后10～20 min起效，高峰濃度1～3h，持續3～5h；還有諾和銳30，注射后10～20 min起效，高峰濃度1～4h，持續時間可達24h；三是甘精胰島素（來得時），在第一次注射后2～4d血清胰島素濃度達到穩態。這類藥物使胰島素的使用時間更能適應正常的胰島素峰值和餐后血糖水平迅速上升的需要。

1.3 聯合用藥 單用一種藥物很難使血糖達到理想水平，往往需要聯合使用2～3種降糖藥或聯合胰島素使用。如二甲雙胍與格列齊特聯用，能明顯降低血脂及體重，減輕磺酰脲類降糖藥引起的體重增加；與阿卡波糖聯用，能使患者血糖24 h保持相對平穩，有利于血糖的長期控制；與瑞格列奈聯用，可用于磺酰脲類藥物繼發失效的患者[2]；與甘精胰島素聯用，治療口服降糖藥控制不佳的患者，其血糖達標時間、日胰島素總用量、空腹血糖達標率均優于單一使用胰島素[3]；與諾和靈N聯用，每日僅需睡前皮下注射一次，不但避免了高胰島素血癥、體重增加等不良反應，還減少了胰島素的用量，提高了患者的依從性。再如甘精胰島素可以與瑞格列奈聯用，模擬生理性基礎胰島素分泌，降低低血糖的發生率，增加安全性和耐受性；或與格列美脲聯用，每天只需早餐前服藥一次和睡前注射一次，特別適合經常出差，進餐不規律的患者。

對于部分二聯用藥但血糖仍控制不佳的病人，還可以將3種不同機制的藥物聯用。如雙胍類、磺酰脲類、和胰島素增效劑聯用，或雙胍類、磺酰脲類、和а-葡萄糖苷酶抑制劑聯用，能發揮不同類型的藥物特點，有效控制血糖，減少并發癥。

2 綜合治療

2.1 健康教育 醫院可以以各種形式開展健康教育，使患者及家屬了解糖尿病的基本知識，了解糖尿病的危害，進行有效地自身管理[4]。

2.2 心理治療 抑郁是糖尿病患者常見的心理障礙，醫護人員要對患者在治療過程中的各種心理問題給予關注[5]，嚴重的患者可使用百憂解等抗抑郁或抗焦慮藥物配合治療。

2.3 飲食控制 控制飲食是所有糖尿病病人糾正高血糖最基本的治療措施，患者必須遵守少食多餐的原則，遵照醫囑培養良好的飲食習慣。

2.4 運動療法 運動療法是一種輔助治療，患者可以選擇快步走路、慢步跑、爬樓梯、體操、太極拳、羽毛球、乒乓球、踏單車、氣功等強度不大的運動項目。

2.5 自我監測和預防并發癥

2.5.1 血糖監測 血糖水平是判斷糖尿病治療情況的最直接的指標，每周至少做1次空腹及餐后2 h血糖測定，2～3個月做1次糖化血紅蛋白測定。

2.5.2 并發癥及其預防 由于糖尿病可引起心、腦、腎、眼及周圍神經系統并發癥，因此應定期測量血壓，監測血、尿常規，心電圖，血脂，腎功，尿酸，尿微量白蛋白，眼底及神經系統檢查。

2.5.3 低血糖的預防 低血糖常見癥狀為疲乏、饑餓、頭暈、出虛汗、心悸等，嚴重時可引起昏迷甚至死亡，應及時識別并進食糖水或甜點，且必須與醫生聯系調整藥物劑量。

3 小結

糖尿病的藥物治療和健康教育、飲食控制、運動療法、自我監測都是糖尿病治療中的重要手段，在治療中要讓糖尿病患者系統地掌握糖尿病的致病原因、臨床表現、治療方法及可能發生的并發癥等基本知識，使患者認識到糖尿病的綜合治療不是簡單地使用藥物治療，而是對存在的各種危險因素進行全面控制，改善生活方式，糾正自己的不健康行為，減少并發癥的發生，尋找到治療糖尿病的最佳途徑。

[1]童鐘杭.糖尿病藥物治療的進展[J].浙江臨床醫學，2004，5（5）：353.

[2]張黔麗，王正英，楊曼.瑞格列奈與二甲雙胍聯合治療磺酰脲類藥物繼發失效[J].貴州醫藥，2004，28（4）：343-344.

[3]吳兆芳.甘精胰島素聯合二甲雙胍治療2型糖尿病觀察[J].實用糖尿病雜志，2008，4（6）：63.

[4]羅曉慧.對糖尿病患者健康教育的臨床調查與分析[J].當代醫學，2010,16（30）：27.

[5]葉雪花.心理干預對驚恐障礙病人的效果觀察[J].護理學雜志，2003,18（6）58.