創(chuàng)傷性膈疝臨床診療體會

錢永祥 張曉膺 狄冬梅 占向洪 周銳

創(chuàng)傷性膈疝是由于外傷致膈肌破裂，腹腔臟器疝入胸腔所致，是胸外科的急重癥。創(chuàng)傷性膈疝是較少見的特殊類型損傷，其傷情多復雜和隱蔽，臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，易被誤診或漏診，給患者造成嚴重的不良后果。我院2005年12月～2010年12月間收治16例創(chuàng)傷性膈疝患者，并對其進行了手術治療，現(xiàn)將結果報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我院收治的16例創(chuàng)傷性膈疝患者中，男10例，女6例，年齡19～64歲，平均（41.2±3.6）歲。患者致傷原因主要包括：車禍傷8例，墜落傷3例，擠壓傷3例，銳氣傷2例。多發(fā)傷13例，腹部傷3例；損傷分類中，開放性損傷4例，閉合性損傷12例，其中9例合并肋骨多發(fā)性骨折，4例合并腦外傷和骨盆骨折，2例合并脾臟破裂，1例合并肝腸破裂。所有患者均在受傷后24h入院，其中14例患者在受傷后6h入院。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者臨床表現(xiàn)多與合并傷有關。車禍傷患者出現(xiàn)了胸痛、呼吸困難、氣促、惡心、嘔吐及腹膜刺激征等癥狀；肋骨傷患者出現(xiàn)血壓下降癥狀；擠壓傷患者出現(xiàn)了胸痛、呼吸困難、氣促、血壓下降癥狀。患者入院后均進行彩超檢查并確診3例，對10例患者進行X線胸片檢查，對2例患者進行了消化道造影，對9例患者進行胸部CT檢查，確定了最終手術特征。

1.3 治療方法

本組16例患者全部進行手術治療，其中6例腹部手術，8例胸部手術，胸腹聯(lián)合手術2例。由于創(chuàng)傷性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈，隨時有大量腹部臟器疝入胸腔并危及生命。故一旦診斷明確，無論破裂口大小，均應手術修補[1]。但急性期病人多數(shù)伴有其它臟器損傷，膈肌破裂、膈疝形成僅是嚴重胸腹部損傷的一個方面。需從整體出發(fā)，依據(jù)全身病情和輕重緩急情況，制訂出合理、有效的治療方案。

2 結果

16例創(chuàng)傷性膈疝患者經(jīng)過手術治療后14例治愈（87.5%），2例死亡，1例死于出血性休克，另1例死于多器官功能衰竭。

3 討論

創(chuàng)傷性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia)是胸部和腹部外傷導致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。Ambrose Pare于1610年最早報道此病，1646年Fabricus Hildanus對創(chuàng)傷性膈疝進一步進行了報道和描述。此病多發(fā)生于第4肋平面以下的胸部穿透傷及下胸部和上腹部嚴重閉合性損傷，常合并有嚴重的復合性損傷，臨床表現(xiàn)錯綜復雜，容易誤診、漏診，進而影響治療和療效。近幾十年來，隨著工農(nóng)業(yè)機械化程度的大幅度提高和交通運輸車輛的增加，其發(fā)病率有增多趨勢。

創(chuàng)傷性膈疝的主要癥狀是呼吸循環(huán)障礙，病情輕重程度與疝入胸腔內(nèi)的臟器多寡、有無腸袢及有無合并傷有關。對膈破裂根據(jù)臨床變化進行分期。（1）急性期：損傷后48h內(nèi)。在急性期與膈破裂有關的各種癥狀和體征均無特殊性，經(jīng)常被認為其他損傷而誤做處理。（2）潛伏期：如果膈破裂在急性期未被做出診斷，即進入潛伏期。在此期間病人可無癥狀或僅有非特殊性的，不很明確的癥狀，通常被認為源于其他器官，例如膽管疾患或冠心病。（3）梗阻期：只當一個腹內(nèi)臟器在膈缺損處被鉗閉或絞窄，潛伏期就中斷或終止。梗阻期可在膈損傷后幾周至幾年出現(xiàn)，其癥狀取決于疝出的不同器官和其鉗閉或絞窄造成梗阻的程度[2]。

由于右膈有肝臟保護，故創(chuàng)傷性膈疝多見于左側。除直接外傷引起的膈破裂外，大多數(shù)患者均有合并傷的全身癥狀及局部表現(xiàn)（胸或腹內(nèi)臟器的嚴重損傷）。全身表現(xiàn)包括：心肺功能極不穩(wěn)定、呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥和低血壓，嚴重者可危及生命。病人就診時，約1/3有低血壓和血流動力學不穩(wěn)癥狀[3]。當進行檢查時，可能已處于臨終階段，需迅速做急救處理。局部表現(xiàn)包括：腹痛和腹脹。在急性期很少在胸部聽到腸鳴音，右膈破裂時常伴右肝區(qū)痛。

查體患者胸部呼吸音減弱，叩診濁音或鼓音，縱隔向健側移位。長時間聽診，在患側可聽到腸鳴音。右膈破裂，如無肝外傷，一般癥狀較輕，因肝阻礙內(nèi)臟疝入胸腔內(nèi)。

在急診室，診治胸腹或盆腔外傷的病人，一定要排除膈外傷的可能，并判斷有否內(nèi)臟破裂。當轉送這些病人去檢查或去病房時，應特別小心，有時，膈外傷是這些復合傷中引起死亡的惟一原因，例如膈動脈破裂引起大出血，病人因出血性休克死亡。故應該按照先進的創(chuàng)傷生命支持程序進行工作。在轉送病人前，應安置好鼻胃管、氣管內(nèi)插管和胸膜閉式引流管。

在潛伏期，雖有膈破裂，但內(nèi)臟未進入胸腔，也無重要的合并傷，病人可無癥狀或無特殊癥狀，在急診室極易漏診。某些病例外傷后隨之有一個“間隔期”，患者當時完全無癥狀，在外傷后3個月～20年才出現(xiàn)胃腸道梗阻癥狀。術中發(fā)現(xiàn)，這些病例的膈裂傷口較窄，腹腔臟器在急性期不易疝入胸內(nèi)，但一旦疝入胸腔，則更易嵌頓、絞窄破裂。為避免漏診，對有膈外傷的病人要進行長期的門診隨診，嚴密觀察。

膈肌損傷無論大小均不能自愈，所以膈肌破裂一旦診斷確立，應及時手術治療。無論破裂大小均宜手術修補。膈疝的手術入路包括經(jīng)胸、經(jīng)腹、經(jīng)胸腹聯(lián)合切口。手術應在氣管插管麻醉下進行，以清醒插管、低潮氣量輔助呼吸為主，避免過度通氣。有血氣胸者應先做閉式引流，腹腔臟器受傷的膈疝經(jīng)腹行手術，既可以處理膈肌，又可以探查腹內(nèi)臟器，包括出血臟器的止血、破裂器官的修補。但對于銳器穿透傷，胸內(nèi)出血嚴重或疑有氣管、食管、大血管損傷，需要經(jīng)胸手術，必要時可同時開腹處理腹內(nèi)臟器。胃腸的回納必須輕柔，防止撕裂，做好胃腸減壓，防止腹脹對呼吸循環(huán)的影響及嘔吐造成誤吸窒息，用7-0線“8”字縫合修補膈肌。本研究結果證實，創(chuàng)傷性膈疝早期診斷、及時手術，正確處理合并臟器傷是提高治愈率的關鍵。

[1] 吳曉鵬.創(chuàng)傷性膈疝診治體會[J].當代醫(yī)學,2010,16(14):107.

[2] 孫玉鄂.手術學全集,胸外科手術學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2004:468-470.

[3] 周和銀.創(chuàng)傷性膈疝24例臨床分析[J].咸寧學院學報(醫(yī)學版),2005(03):217.