纖維支氣管鏡治療創傷后肺部感染的療效觀察

徐韻

細菌性肺部感染為重度創傷、大手術、意識障礙、氣管切開等病人的主要并發癥之一，發生率高，嚴重影響預后。其治療成功與否，取決于痰液引流是否通暢，是否有正確的病原學診斷及合理的抗生素應用。支氣管鏡操作方便簡單，可深入下呼吸道，進行吸痰、灌洗、取樣、局部用藥等操作。

我院于2008年1月～2011年6月，利用纖維支氣管鏡治療34例重度創傷、大手術、意識障礙、氣管插管或切開合并肺部感染的患者，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男29例，女5例；年齡25～76歲，平均52歲。其中重度顱腦外傷8例，胸部外傷6例、全身多發傷6例，胸部手術后11例，腹部手術后3例。其中氣管插管12例，氣管切開6例。臨床表現為出現發熱、痰多而粘膿、肺部出現濕啰音或局部呼吸音低下、白細胞計數增高、伴中性粒細胞比例增高、影像學檢查提示肺部出現感染病灶或肺不張等。經抗感染、解痙平喘、化痰、霧化、常規吸痰等治療，療效不佳。

1.2 方法 在抗感染治療的基礎上，行床邊支氣管鏡吸痰、支氣管沖洗、支氣管肺泡灌洗治療。采用Olympus T20型纖維支氣管鏡和Patex型纖維支氣管鏡，術中行心電監護，監測血壓、脈氧、心率變化，準備必需的急救器材和藥品。術前予高流量吸氧或純氧，2%利多卡因行氣道表面麻醉，如患者意識障礙明顯，反射差時可不行局部麻醉。患者取平臥位，經鼻或氣管插管、氣管切開處套管放入纖維支氣管鏡，直視下吸除呼吸道內分泌物，觀察各葉段支氣管開口、粘膜情況，并吸取下呼吸道分泌物留做細菌培養。然后，用生理鹽水沖洗氣道，每次5ml～10ml。若痰液膿粘形成痰栓，可在持續吸引下緩慢退鏡，帶出痰栓。操作過程中監測生命體征，如出現脈氧＜90%或明顯下降，心率明顯加快，則應暫停操作，待生命體征平穩后，再行操作。每次操作時間不宜超過20分鐘。根據癥狀改善的情況，可于2～3天后再行治療一次。

2 結果

34例患者行床邊支氣管鏡吸痰、沖洗或灌洗治療1～3次不等，全部病例明顯改善。其中25例臨床癥狀明顯改善，體溫正常或較前明顯下降，痰量減少，肺部啰音減少或消失，影像學檢查示肺部病灶吸收明顯；9例肺不張患者治療后相應葉段肺復張。白細胞計數恢復或接近正常，中性粒細胞比例下降。其中4例因痰痂干結于氣道內，致呼吸急促、脈氧降低，經支氣管鏡沖洗治療后，癥狀明顯好轉。操作過程中的不良反應有：出現刺激性嗆咳、脈氧下降、竇性心動過速，未出現心跳驟停、嚴重心律失常、喉頭痙攣、大咯血等情況。

3 討論

肺部感染是重度創傷、大手術、意識障礙、氣管切開等多種疾病的常見并發癥，不易控制，影響因素較多：①痰液粘稠、不易咳出；②因疼痛、意識障礙等各種原因致咳嗽能力減弱；③意識障礙者可出現反復誤吸；④人工氣道的建立，使上呼吸道的防御能力喪失，增加了呼吸道相關肺炎的發生；⑤使用鎮靜劑，加重患者排痰障礙，使原有感染加重。常規的治療方法往往難以有效快速的控制肺部感染。

傳統的吸痰方法只能吸除氣管內痰液，偶爾可以吸至右支氣管內，治療效果有限。觀察本組病人，支氣管鏡介入治療有優勢：①可在直視下吸出氣道內的分泌物、阻塞物。如遇痰痂、血塊，可通過支氣管沖洗或灌洗技術，將其稀釋后吸出，以解除氣道阻塞，改善肺通氣功能[1]。②對于氣管插管、切開的病人，可減少常規吸痰反復操作對支氣管粘膜的損傷。③經支氣管鏡直接獲取下呼吸道分泌物行細菌培養，其結果陽性率、準確率均高于常規方法，對指導臨床使用抗生素有重要意義。④通過支氣管沖洗、灌洗治療可稀釋分泌物，同時刺激局部氣道，使患者咳嗽反射增強，有利于排痰。⑤盡早行支氣管鏡清除氣管內誤吸物，對避免吸入性肺炎、阻塞性肺不張有重要意義。

在操作過程中，危重患者多有缺氧、電解質紊亂、凝血功能差和心律不齊，是大多數有創檢查的高危人群。必須對患者進行連續的多導生命體征監測，應監測患者的氧飽和度。通過吸氧，使患者的氧飽和度維持在90%以上，以減少操作中及術后恢復期嚴重心律失常的發生率[2]。

總之，纖維支氣管鏡治療嚴重創傷及術后合并肺部感染療效確切[3]，值得臨床推廣應用。

[1]劉忠令,李強.呼吸疾病介入診療學[M].北京:人民軍醫出版社,2003:148-149.

[2]中華醫學會呼吸病學分會.診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南(2008版)[J].中華結核和呼吸雜志,2008,31:14-171.

[3]潘彩虹.經纖支鏡肺泡灌洗治療難治性下呼吸道感染臨床分析[J].當代醫學，2011,17（10）：107-108.