普理靈疝補片在腹股溝疝無張力修補術中的應用

鐘道明 黃進團 陳維生 施志國

腹股溝疝是一種常見病、多發病，常見于老年人。無張力疝修補術是近年來開展的新技術，因其具有符合人體解剖結構，目前已經成為腹股溝疝修補術的首選方法[1]。該術式具有手術創傷小、切口無張力、患者疼痛輕、術后恢復快及住院時間短等優點[2]。現將我院腹外科自2009年3月～2011年3月以來，開展局麻下實施前路普里靈疝裝置（PHS）無張力修補手術，治療了60例腹股溝疝患者，取得滿意效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例患者中，男性52例，女性8例；年齡45～72歲，平均65.5歲，病程0.5～5年。60患者中，雙側疝8例，單側疝52例；斜疝40例，直疝20例，所有疝均為原發性。按2003年8月中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組修訂的《成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案》中的分型法[3]，I型疝5例，Ⅱ型疝8例，Ⅲ型疝33例，Ⅳ型疝14例。有21例患者同時合并有糖尿病、高血壓、心臟病、前列腺炎、氣管炎、便秘等病。

1.2 手術方法 全部患者選用美國強生公司普理靈疝裝置進行疝修補，本組全部采用連續硬膜外麻醉或局麻，常規消毒鋪巾。常規腹股溝疝切口約5cm左右，腹外斜肌腱膜切開后，依次向上下分離，在充分暴露腹內斜肌、腹股溝鐮、腹股溝韌帶及恥骨結節后，充分暴露顯示精索結構，并使用紗布條牽開精索，找到疝囊。將疝囊游離至腹膜外脂肪，提起疝囊，順疝囊頸剪開腹橫筋膜一圈，沿疝囊壁下推。分離腹膜和腹橫筋膜間隙，環形打開疝環口周圍腹橫筋膜，切開一個以疝環約10cm×10cm的腹膜前間隙。小的疝囊無需切開，直接分離疝囊后內翻納入腹腔即可；大的疝囊在疝環以遠4cm～5cm處橫斷，近端封閉后游離到疝環處，并在該處切開腹橫筋膜，游離近端疝囊至疝環，切開疝環處的腹橫筋膜，并于筋膜下用手指分離腹膜前間隙，在腹膜和腹橫筋膜間游離出一個與下層補片大小相當的間隙，使其能容納下層補片，上層補片置于腹外斜肌腱膜下間隙內，展平，上緣要覆蓋到腹橫肌的弓狀下緣，下緣覆蓋要超過恥骨結節2cm。對折并夾住上層補片，網片的中間結合體對準疝環缺損處置入下層補片。上層補片在精索內口處剪開一小口容精索通過，并縫合4～5針，最后用可吸收線逐層縫合切口并加壓包扎。術后沙袋壓迫傷口6h，6h后囑咐患者輕微活動，并常規使用抗生素2d～3d。

2 結果

本組60例患者的手術均獲得成功。手術時間36min～65min，平均手術時間40min，術后6～24小時均可下床活動，且活動時均無明顯牽扯感，3d后逐漸恢復日常活動。術后常規持續靜脈泵入杜冷丁50mg～100mg，僅1例術后1d內傷口仍有輕微疼痛，其他患者均無明顯痛感。2例出現尿潴留，給予一次性導尿管導尿，留置尿管2d～3d后恢復自行排尿。無1例發生切口感染以及陰囊血腫等并發癥。術后隨訪3～8個月無1例復發。

3 討論

3.1 腹股溝疝為普外科常見病，發病原因是由于腹壁薄弱或缺損，腹股溝的深層薄弱是人類進化過程中的缺陷，也是腹股溝區各型疝發生的根本原因，加上各種原因造成的腹內壓增高。老年人由于身體機能開始衰退，腹股溝肌肉以及組織結構變得薄弱，同時由于老年多發病如前列腺炎、氣管炎、便秘等病，導致此病在老年患者中的多發。本組所有60例患者中有21例患者同時合并有糖尿病、高血壓、心臟病、前列腺炎、氣管炎、便秘等病。手術治療是成年人疝惟一的根治方法。傳統的有張力疝修補尚存在很多不足，如聯合肌腱與腹股溝韌帶的強行拉攏縫合是兩種不同組織的縫合，縫合后的組織容易偏離正常的解剖部位，形成的張力很大，且縫合附著的鄰近組織多有缺陷，不易形成真正的愈合，患者術后恢復生活和工作較慢，復發率較高。無張力疝修補術被譽為20世紀疝修補術的“里程碑”，無張力疝修補術的開展有效地降低了腹股溝疝術后的復發率，自1997年引入我國后逐漸被推廣應用[4]。無張力疝修補術則是目前治療疝最先進的方法，具有復發率低、創口小、恢復快等優點[5]。美國佛羅里達的Gilbert教授發明了普理靈疝裝置（PHS），其方式為下層圓形補片能在腹橫筋膜后腹膜前間隙全面完整地加強肌恥骨孔，網片連接部又對疝環進行了充填式修補。上層補片同時加固腹股溝管后壁[6]。因此，人工補片優點在于提供最大面積的平面以便纖維肉芽組織在受損的腹股溝管后壁的前方和后方長入，故其修補非常牢固。因為該方法無須多次縫合即可有效地防止補片的移動，因此有效地減少了因縫合造成的神經損傷。由于是與腹壁相吻合的平行結構，置入后病人不適感較輕微，其材料為大孔結構的聚丙烯網，巨噬細胞、成纖維細胞和新生血管等可進入并在補片中增殖，能防止感染和增加修補處的機械穩定性，防止復發[7]。本組所有患者在術后隨訪3～8個月后，無1例復發。我國外科學界經過10多年的努力，在臨床上已經基本普及了無張力修補手術。無張力疝修補手術是從生物力學和生理學的角度來解決外科問題，更加強調功能的恢復，更加符合機體的生理[8]。

3.2 手術過程中應注意的事項 ①要準確、充分的游離腹膜前間隙，直疝只要在疝囊的基底部環形切開腹橫筋膜，即可以找到腹膜前間隙；斜疝時則將疝囊分離到真正的高位處，首先找出真疝囊頸，再在真疝囊頸半環形分離切開腹橫筋膜，即可找到斜疝的疝環，進而找到腹膜前間隙。②在腹膜前間隙潛行分離，手術應輕巧，不應粗暴撕拉，仔細察看有無出血，切勿不要損傷腹壁下的血管，否則造成出血致術后血腫。③補片連接部一定位于缺損中心，使它發揮疝環充填作用，并盡可能地分散腹內壓。④上、下層補片要展開、鋪平，不要發生折疊或卷曲，放置完畢后，應囑患者咳嗽或增加腹壓，檢查下層補片的位置是否正確，安裝是否牢固，這樣還有利于腹膜前間隙積血排出。⑤上層補片的長軸應與腹股溝韌帶的方向保持一致。⑥固定補片建議使用單股不可吸收具有一定張力的合成線，不使用普通絲線固定補片，普通絲線容易引發排異反應。

3.3 術后并發癥的預防 因為本手術要植入人工材料，因此本手術的主要并發癥是血腫及感染，要想預防并發癥的發生，主要是消除血腫和避免感染。主要做到以下幾點：①術中各環節動作輕柔，避免不損傷無關的血管，及時止血，盡量減少剝離、縫合等不必要的操作；②術中嚴格施行無菌操作，術后預防性地使用抗生素；③術后沙袋壓迫傷口，既可以防止傷口崩裂，也可以防止滲血。

綜上所述，普理靈疝裝置在腹股溝疝修補術中優勢明顯，不僅具有極低的復發率，而且術后的并發癥少，明顯提高的患者的生活質量。腹股溝疝修補手術的成功要求術者對腹股溝區的解剖及對疝的解剖有充分的了解，對患者機體的狀況有清楚的認識，以及術者嫻熟的手法和術后的精心護理。因此普理靈疝補片對腹股溝疝的治療具有很好的療效，值得臨床推廣。

[1]徐鵬遠,李為明,岑云云,等.普理靈疝補片在腹股溝疝無張力修補術中的應用[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2008,2(3):306-310.

[2]龍亞新,龔昆梅,王昆華.普里靈疝裝置在局麻下腹股溝疝無張力修補術中的應用[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2010,4(4):387-391.

[3]中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案(2003年修訂稿)[J].中華外科雜志,2004,42(14):834.

[4]魯東,李東林,羅維.無張力疝修補術的臨床應用經驗[J].當代醫學,2009,15(9):98.

[5]周志偉,楊君.普理靈疝裝置在治療腹股溝疝中的應用[J].現代中西醫結合雜志,2007,16(3):345-346.

[6]Gilbert AI;Graham MF;Voigt WJ.A bilayer patch device for inguinal hernia repair[J].Hernia,1999,3:161-166.

[7]馬頌章.手術切口疝治療的進展[J].中華普通外科雜志,2004,19(2):127.

[8]肖乾虎,劉建輝.雙層補片在腹股溝疝修補術中的應用[J].中華普通外科雜志,2002,17(6):375.