腰椎管狹窄癥手術研究進展

葛韌 張恩忠 譚遠超

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是指腰椎的骨與軟組織因某些原因發生形態與組織結構方面的變化，導致神經根和（或）馬尾神經受到刺激或壓迫而引起一系列臨床癥狀的一種疾病。本病多見于中老年人，臨床多表現為腰腿麻木、無力和間歇性跋行等癥狀。為提高手術療效,現就LSS手術適應證、手術方式等方面進行綜述。

1 手術適應證

腰椎管狹窄癥的病因復雜多樣，臨床有發育因素、骨病和創傷、退變性因素、醫源性因素等。一般臨床診斷為患者病情發展緩慢,病史長,偶因外傷或負重誘發,主要癥狀為間歇性跛行和坐骨神經痛,癥狀重而體征少,腰椎CT和MRI表現為關節突、椎弓根等處肥大增生,椎間盤突出、黃韌帶肥厚等。目前大多數學者認同的手術指征可大致概括為：（1）經正規保守治療無效；（2）自覺癥狀明顯并持續加重，影響工作和生活；（3）中重度的神經壓迫癥狀，無或伴有輕度腰背痛；（4）影響功能的腿痛；（5）明顯的神經根痛和大部分或進行性神經功能缺失；（6）出現馬尾神經損害癥狀；（7）進行性的滑脫、側凸伴相應的臨床癥狀和體征[1-2]。單獨影像學顯示,椎管結構狹小或較輕的神經根壓迫而無明顯癥狀都不是手術指征。手術的目的并不是治愈,也不是治療腰背痛,而是改善腿痛、間歇性跛行、神經功能缺失等壓迫癥狀,盡量恢復原有的生活方式[2]。近年來,患者為了提高生活質量、減輕癥狀,當保守治療失敗后手術治療被人們普遍接受，并且對于重癥腰椎管狹窄癥,手術比保守治療功能恢復好且療效持久[3-4]。

2 手術方式

20世紀下半葉以來脊柱外科技術發展很快,腰椎管狹窄癥的外科治療同樣如此。盡管手術方式各有不同,但手術總離不開神經減壓和穩定脊柱的原則。與傳統減壓手術相比,內固定和融合手術的應用提高了手術療效,但其不良效應也開始逐漸得到認識。微創和非融合穩定技術的出現和發展,為克服減壓和融合術帶來的問題提供了希望,盡管其技術尚未達到成熟階段,但技術的不斷改進使其仍不失為脊柱外科治療的未來發展方向[5]。

2.1 神經減壓術 腰椎管狹窄減壓術式很多,目前基本分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。腰椎管狹窄癥的減壓的手術方案的選擇應根據產生臨床癥狀和體征的節段作為處理目標,也即“責任節段”。不能只根據影像學盲目擴大減壓范圍。對于神經根管狹窄者應以開窗減壓為主,兩側根性癥狀應以雙側開窗減壓為主。對于中央管狹窄者以全椎板切除減壓為主,而中央管和神經根管均有狹窄者則需廣泛減壓[6]。腰椎管狹窄的病機是椎管狹窄導致神經根和（或）馬尾受壓,故手術成功的關鍵是充分減壓，隨著脊柱外科技術的發展,手術治療已經成為一種重要的治療手段,傳統的全椎板或半椎板切除可達到徹底減壓的目的,但其對腰椎穩定性的影響是顯而易見的[7-8]。

馮氏等[9]根據多節段腰椎管狹窄的成因、形式、范圍和程度的不同采取不同的減壓術式,療效評定優良率86.2％。趙氏[10]通過對28例腰椎管狹窄癥患者行椎板間開窗潛行擴大椎管減壓術治療，并根據Nakal評分標準對患者術后進行療效評價：優19例（67.86％）,良7例（25.0％），可1例（3.57％），差1例（3.57％），優良率92.86％。廣泛椎板切除減壓和有限減壓這兩種目前最常用的方式，傳統采用全椎板或半椎板切除術，同時行神經根管擴大，這樣雖然達到減壓目的，但由于切除了腰椎后部結構，使其正常解剖結構遭到破壞，不能保持脊柱的穩定性[11]。所以現在臨床大多在保證減壓的前提下增加脊柱穩定性手術的加入，如植骨融合、內固定術。

隨著微創外科的發展，微創脊柱手術已成為研究的熱點。由于其具有切口小、組織損傷小、術野清晰、恢復快、可獲得與常規開放手術同等的療效而具有吸引力[12]。

吳氏[13]等通過顯微內窺鏡下結合謝氏微創器械治療腰椎管狹窄癥，認為該手術創傷小，并發癥少,中央管及神經根管減壓充分，對腰椎后柱結構破壞小，是治療該類疾病的理想方法之一，近期效果滿意，遠期效果還有待于進一步隨訪觀察。總之,術中保留更多腰椎后柱結構,采用更加微創的手術方式已顯現出優越性,受到脊柱外科醫生的推崇。

2.2 內固定術、融合 20世紀70年代椎管減壓的方法是常規全椎板切除，有研究提示，減壓后同時行植骨融合術有更好的療效,80年代開始同時行后外側植骨融合，雖然在手術中是否需要選擇行植骨融合、內固定術還存在分歧，但一般來說,術前腰椎動力位片顯示有腰椎不穩情況者,或手術中減壓范圍過大可能導致腰椎不穩者,應考慮應用內固定及行植骨融合術[14-15]。有學者總結行內固定術指征為：（1）退變性畸形者，穩定或糾正側凸或后凸畸形；（2）復發性腰椎管狹窄且伴有醫源性椎體滑脫或不穩；（3）對兩個或兩個以上平面行較為廣泛的椎板切除并有可能發生繼發性不穩者；（4）腰椎不穩，腰椎伸屈位X線片示椎體平移超過4mm，成角＞100[16]。植骨融合的目的是維持脊柱穩定，保持腰椎前凸，維持椎間隙及椎間孔大小，從而減少腰腿痛，維持療效。Eisenstein[17]結合相關文獻總結綜述了反對融合和贊成融合的兩大觀點。反對融合的觀點有：①單純椎板切除減壓術后發生腰椎不穩的患者罕見；②腰椎融合是一個未經證明對退變性腰椎管狹窄患者有益的技術；③腰椎減壓是一個并發癥最少、成功率最高的手術，而椎管減壓＋融合的預后相對成功率最低；④對僅行椎管減壓的患者隨訪至少10年，超過一半的患者預后優良；⑤在缺乏明顯節段性腰椎不穩的前提下，在椎管減壓的同時無需融合。贊成融合的觀點有：①椎管減壓＋融合的療效較單純椎管減壓的患者有更好的預后，尤其適于退變性椎體滑脫或脊柱側凸的患者；②合并腰椎不穩者的最好預后是同時行融合和椎管減壓治療，而行單純椎管減壓則預后最差。Eisentein認為對于有明顯下腰痛、椎體滑脫、廣泛椎管探查減壓、相對年輕、喜愛體育運動的腰椎管狹窄癥患者和不超過兩個節段的融合在行椎管減壓的同時需行融合治療。畢竟保存脊柱穩定性是防止術后晚期失敗的重要因素之一[18]。對于內固定的方案原則上應取短節段固定并融合,以椎間融合并后路椎弓根固定融合術式最佳[19]。段氏[20]等通過對55例腰椎管狹窄癥患者采用后路全椎板切除減壓術+椎弓根螺釘固定術+后外側植骨術治療，并在術后對所有病例均進行隨訪,優良率85.5％。另外，20世紀90年代中期椎間融合器（Cage）技術發展成為一種新的脊柱融合技術。作為堅強的植入物,有時利用其植骨可獲得即時椎間隙高度及脊柱穩定,但Cage作為異物長期存留在椎間隙,骨性融合介面小、應力阻擋等問題,長期療效不確定,且價格昂貴,難以廣泛開展[21]。

目前有學者提出動態非融合穩定技術,理論上可以恢復脊柱原有的生理結構和功能，但尚缺乏長期隨訪的臨床資料，以及動態非融合穩定技術和融合技術比較研究，其效性和優越性有待進一步研究和支持[5]。

3 展望

LSS是一種多發于老年人的疾病，近年來隨著手術技術的發展,大多數情況下都以此治療為主，但筆者認為老年人的身體狀況是LSS手術治療必須參照的因素之一，所以在不可以承受手術風險的情況下我們還是需要進行保守治療的，因此保守治療的臨床技能的提高還是有現實意義的。

LSS的手術治療的核心是神經的減壓與脊柱的穩定，不管手術技能如何改變，都是對這一對矛盾點的更加優化，這是臨床技能發展的基本點。隨著各種手術方法的聯合應用以及微創技術的發展，筆者認為LSS的治療將會沿著創傷更小、并發癥更少、聯合技術更成熟的方向發展。

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