青壯年股骨頸骨折的內固定治療概況

權良剛

青壯年股骨頸骨折的發生率較低，其受傷機制、創傷病例、治療和預后與老年人有很大區別，創傷多為高能量性損傷，骨折往往有明顯的移位，周圍軟組織損傷重，股骨頭血運破壞重，更容易發生股骨頭壞死。良好的復位及堅強的固定等，可以降低并發癥的發生。筆者結合近年部分文獻報道，對青壯年股骨頸骨折的內固定治療加以綜述，以熟悉青壯年股骨頸骨折的內固定治療現狀。

1 手術時機

對于股骨頸骨折手術時間的選擇一直是大家關注的一個問題，早期手術有利于恢復骨折后血管的扭曲、受壓及痙攣，以利于恢復尚存的血運，可望提高骨折愈合率及降低晚期股骨頭壞死率。Borwn等報道195例股骨頸骨折，24h內手術者骨折愈合率為80％，2d后手術者愈合率不到50％。Manninger將患者分為傷后6h內、6～12h和12h后手術三組，三組其他條件相同，隨訪6年，三組的治愈率分別為87％、51％、49％，可見6h內手術效果明顯優于另外兩組。有人通過研究顯示股骨頸骨折術后股骨頭缺血壞死與接受手術治療的時間有關，手術愈早療效愈好[1]。動物實驗和臨床研究表明，股骨頸骨折后6～8h內手術能夠減少股骨頭無菌性壞死、晚期塌陷的發生[2]。但也有人提出股骨頭壞死與損傷部位、損傷類型、移位程度等有關，創傷導致股骨頭血運中斷8h即可出現壞死，因此是否發生股骨頭壞死與骨折復位時間并無相關[3]。結合大量臨床報道，現在越來越多學者強調早期甚至急診給予復位和固定，能夠盡早保護、恢復和重建股骨頭血運，所以內固定術應視為骨科較為急診的手術。

2 復位

充分復位是最重要的步驟，Krischak認為復位的質量直接影響內固定是否成功。臨床研究表明[4]好的復位可使骨折斷端完全對位，股骨頭的血運盡快恢復已破壞的血供，也可在股骨頸表面通過爬行的方法重新建立，有利于骨折的愈合，減少股骨頭壞死的發生。復位不良、下方移位或內翻都是內固定后再移位的強烈預兆，在復位上，力求達到GardenI級復位要求，最低不能低于II級復位標準。目前公認的是對有移位的骨折應達解剖復位。臨床上閉合復位應輕柔操作，Gardon認為復位必須一次成功，以避免多次復位造成局部血運的進一步破壞。GardenI、II型可以原位微創內固定，GardenIII、IV型由于移位較大，斷端間往往嵌入關節囊或軟組織，很難通過手法復位成功，當閉合復位不能達到解剖或接近解剖復位時，需要切開復位，特別是GardenIV型骨折，在股骨頸后方往往存在粉碎，粉碎程度與預后有直接關系[5]，切開復位不但可以直視下使骨折得到良好復位，又可降低關節內壓，還可以同時在堅強內固定的基礎上行骨折區血運重建，以減少骨折不愈合及股骨頭壞死率[5-8]。也有學者不主張切開復位，以防損傷關節囊，進一步影響股骨頭的血運[1]。

3 內置物的選擇

3.1 AO空心加壓螺釘

空心螺釘具有：①螺釘呈中空結構，可降低股骨頸內壓，有利于股骨頭血運重建。②三枚空心釘固定，有較高的抗剪、抗彎、抗旋轉力。③具有強大的靜力與動力加壓作用，對骨折端產生強大的軸向壓力，保證骨折端接觸。④釘體直徑小，對骨質及殘存血運損傷小。植入要求：①螺釘數目：研究表明[9]三枚螺釘比兩枚螺釘穩定得多，再增加螺釘的數量穩定性無明顯改變。②空間分布：三枚螺釘呈三角形排列分布，可控面積大，防旋轉能力強，增加了骨折的穩定性，同時可避免擰入螺釘時相互受阻。三角形排列有正三角與倒三角之不同，三枚螺釘內固定總體布局呈倒三角時力學研究優于正三角排列[6-10]。③每枚螺釘均有特殊的力學作用：遠端螺釘位于壓力骨小梁區，起到抗壓力的作用，釘體與股骨干縱軸呈30°方向，既頸干角為150°，緊貼股骨距植入，與髖關節負重力線相平行，所受的剪力最小[11]。一枚螺釘位于張力側骨小梁內，起到抗張力的作用，中間螺釘位于松質骨內，主要作用為加強抗旋轉力。如果保證張、壓力側螺釘完全位于骨小梁內，即很難保證三枚螺釘排列呈“品”字形，無論是正三角還是倒三角。如果保證每枚螺釘位于最佳位置植入，構成的三角形為外三角大于內三角，三角形框架增大，優于等腰三角形排列[6]。④入釘深度：螺釘尖端應達到關節面下0.5～1cm處，此處為軟骨下骨質區域，骨質量相對較高，能夠增強螺釘的把持力，小于0.5cm時易發生螺釘切出。郭曉鵬等[12]在分析空心釘切出的原因中得出，螺釘尖端應固定于股骨頭軟骨下骨質0.7cm，才能避免在X線中顯示空心釘并未切出，而實際已經發生空心釘的切出。

3.2 DHS系統

DHS系統通過螺釘與鋼板的支撐作用可以維持頸干角，更有利于骨折的解剖復位，增加骨折愈合的進程。但通過生物力學測試發現，DHS不但抗旋轉能力較差，其壓力側對髖載荷的過度壓縮反應在股骨距不完整時將轉化為壓力側骨折塊的顯著擠壓和移位，成為不利于骨折對位和愈合的有害應力，而張力側過大的分離移位趨勢與之共同作用，勢必造成骨折復位固定的失敗[13]。DHS固定股骨頸骨折主要用于基底部骨折，如合并股骨干上端骨折推薦使用DHS固定。

3.3 改良髓內釘

其固定具有壓力側的骨折嵌插反應和張力側的良好的抗分離移位能力，抗旋轉能力亦很優良，是治療股骨頸骨折較理想的內固定物[13]。但其手術創傷大，手術操作中有引起骨折再移位的風險。主要適用于合并有股骨干的骨折。

無論選擇哪一種內植物，必須保證良好植入的同時，還應盡量減少反復的鉆孔與置釘，以減少骨量丟失及殘存血運的破壞，降低影響骨折愈合的不利因素。

4 血運重建

目前行血運重建方式、方法有很多，哪一種方法更具優勢，尚存一定爭議。①帶血管蒂骨瓣：其轉移蒂部分具有動靜脈的血管組，形成一個完整的循環通路。旋髂動脈直接進入髂骨嵴，供區范圍大，取骨的大小可根據需要進行調整，是理想的供區，植入的松質骨為骨折部位帶來成骨因子，有利于骨折愈合，且為活骨縮短了爬行替代過程，是一種生理性治療[7-15]。旋股外側血管的升支分別進入髂骨、闊筋膜張肌、臀中肌，橫支進入大轉子，可供選擇的骨瓣多，解剖位置固定，易于分離和旋轉，血供充分，單獨植入療效確定[5]；雙重血供的骨瓣血運更加豐富，兩條供血動脈主干相同或毗鄰，血管蒂位置相對表淺，容易顯露分離，骨瓣切取簡便，向股骨頸轉移時無肌肉阻擋[16]。帶血管蒂骨瓣移植有供血與供骨的作用，對骨折的愈合有恒定作用[14-15]。②肌骨瓣：肌骨瓣目前臨床使用較多的有股方肌、股直肌、縫匠肌、臀中肌、闊筋膜張肌骨瓣，其解剖位置相對恒定，方便尋找與切取，整個手術只需在一個術野下操作，不需另作切口。骨瓣既可改善局部血供、加速骨的爬行替代、促進骨折愈合，又可填充粉碎骨折所形成的骨缺損，增加穩定性，可單獨使用，也可聯合使用，臨床上并無明顯差異[8]。股方肌肌蒂骨瓣由于股方肌止點較寬、無肌腱、均為肌性組織，并具有充分而固定的血管供應，供區與受區相近，能夠游離出足夠長度的肌蒂，植骨時肌骨瓣旋轉角度一般不大于25°是增強股骨頭頸血運的理想材料[17]，臨床上使用較為廣泛。其他骨瓣的特點與之相似，取決于醫生的操作習慣和技術程度。骨瓣既是穩定頭頸關系的支架，又是溝通骨折端兩側成骨活動的橋梁，骨瓣的切取較血管蒂骨瓣成功率高，不擔心血管變異及術后栓塞，但其遠期有部分肌肉纖維化，血供終止，不能預防股骨頭壞死的發生[15]。股骨頸骨折后進行血供重建能否取得成功，不但取決于所采用的肌骨瓣和（或）帶血管蒂骨瓣是否優良，更取決于在重建的同時能否充分填充骨折后方的缺損區。如果移植的骨瓣不能完全填實骨缺損，應另取松質骨填充，以防肉芽長入影響骨折愈合。

5 重視術后治療

無論采用何種術式，適宜的術后處理是整個股骨頸骨折治療過程的重要環節。盡管有人通過臨床觀察認為患者開始下地負重時間同骨折愈合及是否發生壞死無相關性[18]，但大多數人認為早期不當的體位和過早負重易引起骨折移位，增加不愈合和股骨頭壞死，患肢的內收體位可造成骨折斷端張應力和剪切力增大。要求做到“三不”，即不側臥、不盤腿、不過早負重。具體負重時間應根據復查結果決定，通常不少于3個月。中醫中藥治療可促進骨折愈合，“肝主筋，腎主骨”，而筋與骨兩者又相互依賴，筋骨的強壯，均依賴于腎精的滋養和推動。外傷造成氣滯血瘀，營衛不通，股骨頭等失去正常氣血的濡養，而發生缺血性壞死。據“筋骨主于肝腎，外傷至氣血瘀滯”進行組方，以補肝益腎，活血化瘀，健骨生髓，從而加速骨折愈合、降低股骨頭壞死率。

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