超聲微泡造影劑治療血栓的進展

單敏 馮文勇 高春萍

我國腦血管病人每年新增250萬，其中85％為缺血性卒中，2/3的患者遺留下了殘疾[1]。由于治療時間窗的限制和并發癥的出現，其療效令人不甚滿意[2]，隨著超聲介導微泡造影劑溶栓及靶向脂質體微泡溶栓技術的深入研究，通過脂質體運輸的微氣泡、尿激酶、鏈激酶、rtPA等藥物可直接靶向作用于血栓部位，具有高效性、無創性、安全性等特點，特別適用于老年急性缺血性卒中及具有溶栓禁忌證的患者，有望成為溶栓的新方向。

1 目前溶栓的現狀

卒中狹窄的治療時間窗限制了治療時機，目前，發病3小時內rtPA靜脈溶栓仍是急性缺血性卒中惟一有循證醫學根據的治療方法，但藥物無法迅速到達靶點而發揮作用。動脈內介入溶栓治療不僅可使藥物直接到達血栓部位，而且還能通過導管對血栓作機械性處理，但動脈介入溶栓治療對設備及術者要求較高，且價格昂貴。據統計，能及時行靜脈溶栓的患者僅占10％～15％，而能及時行介入溶栓治療的僅占5％。

2 超聲助溶臨床應用

2.1 超聲助栓的機制 在20世紀的70年代就已經有了血管內高頻超聲照射溶栓的報道。40多年來研究者對超聲助溶的可能性及機制進行了大量研究，目前認為超聲助溶的原理主要包括：①機械振動：使栓子的纖維蛋白結構松散，充分暴露纖溶酶的作用點，增加酶與纖維蛋白的結合，提高溶栓效應。②熱效應：局部溫度升高，分子布朗運動加快，有利于纖維蛋白溶解酶發揮溶解作用[3]。③空化作用：血栓周圍淤滯的血液中產生大量的微氣泡，這種空泡的穩定性較差，產生后迅速崩解，崩解的瞬間產生高壓沖擊波、射流等對血栓產生機械剪切作用[4]。

2.2 超聲助溶基本參數的選擇 通過改變超聲的參數設置可以得到不同的溶栓效果。超聲波頻率越低，對顱骨的穿透性越強，在顱骨界面反射的超聲波越少，頻率范圍包括20kHz、40kHz、48kHz、170kHz、225kHz及1MHz，強度為0.25～10W／cm2不等[5]，但使溶栓效果達到最佳的超聲頻率與能量強度尚有爭議。體外實驗表明：2MHz經顱超聲穿骨后衰減明顯，已不再具有溶栓效應[6]，多數實驗中，使用低頻超聲可獲得確切的助溶效果，超聲頻率一般在20kHz左右。Suchkova等報道稱，當頻率為27～100kHz時，占空比1％～10％，此時最為適當[7]，但用極低頻（＜40KHz）超聲實驗，可引起受試者劇烈耳鳴甚至導致顱內出血的風險。在使用超聲的功率方面，研究者發現在固定頻率的低頻超聲作用下，使用0.5和1.0W／cm2的超聲功率可以獲得最好的溶栓效果；而能量增加到4W／cm2時未能觀察到有增強溶栓的效果，反而引起血小板的聚集和纖維蛋白沉積，導致血管閉塞[8]。照射模式可采用連續式或脈沖式。

3 超聲介導微泡造影劑聯合溶栓效果的研究

20世紀80年代有人提出可使用微泡與超聲聯合溶栓，但直到1995年Thomas等才進行了真正意義的微泡聯合超聲助溶實驗。此后Nishioka等研究表明，DDFP微泡超聲造影劑能夠增強超聲的空化效應，有明顯的溶栓功效，研究發現，不僅可利用超聲聯合微泡造影劑進行溶栓，超聲微泡造影劑也可提高溶栓藥物的作用。Luo等研究表明，微泡超聲造影劑能加速體內尿激酶等向血栓內滲透，從而增強治療性超聲的溶栓作用。Porter等利用超聲與微泡和（或）尿激酶進行體外溶栓，超聲聯合微泡與超聲聯合尿激酶的溶栓效果相似，超聲微泡聯合尿激酶則使尿激酶的溶栓效果提高1.5～3.0倍。一系列的研究表明[9-10]，微泡+超聲+溶栓藥聯合應用可獲得更好的溶栓效果。

現已證實超聲微泡溶栓、助溶作用主要是利用超聲的空化效應，微泡的大小及數量、穩定性和超聲的輻照頻率、強度都能影響到微泡的空化效應[11]。是否能在血栓周圍聚集大量微泡，直接關系到微泡溶栓的效果。

4 超聲介導的靶向超聲載藥脂質微泡的研究

隨著生物技術的發展，脂質體制備工藝的逐步完善，其在藥物遞送方面的作用日益受到人們的重視。脂質體本身具有兩親性，生物相容性好，經修飾改良后的脂質體具有靶向性高、穩定性好、緩釋可控、安全可靠等特點，目前開發出了以新型脂質體為載藥體的多種藥物遞送系統，在腦部溶栓靶向給藥方面顯示出獨特優勢[12]。

4.1 超聲微泡造影劑攜帶溶栓藥物靶向釋放優勢 超聲造影劑微泡作為載體運送藥物以及在微泡表面結合配體的研究越來越受到重視[13]。治療性超聲、靶向脂質體微泡、溶栓藥物三者聯合應用不僅更有效、更快速，且能減少溶栓藥的劑量并可減輕不良反應的發生[14]，其優越性在于：①以微泡為載體，攜帶溶栓藥物靶向于血栓部位，在增強聲壓環境中使該微泡破裂，定點釋放藥物，使藥物和微泡更易于向血栓內滲透，避免溶栓藥物與體內其他組織作用，減少其出血性并發癥。②以聚乙二醇修飾過的脂質體微泡，用其攜帶溶栓藥物可避免輸送過程中被RES的吞噬，可避免溶栓藥物在血液循環中被迅速降解，減少溶栓藥物用量。③水溶性或脂溶性的藥物均可包埋在脂質體中，經緩慢釋放可使藥物持續更長時間。④該方法將微泡載藥技術、空化效應、超聲溶栓及藥物溶栓作用有機地結合在一起，有利于提高溶栓效率，縮短血管再通時間。

4.2 載藥超聲微泡造影劑靶向機理 超聲微泡造影劑特殊的聲孔效應使經靜脈途徑給藥到達靶定部位成為可能，超聲輻照微泡造影劑定向釋放藥物，可改變藥物的分布,增加藥物局部濃度，減少副作用。

為了提高脂質體的靶向性,在其表面掛上靶向裝置如抗體、激素、受體等,使其與靶位點相結合,這樣可以應用雙重靶向機制來提高療效。目前較為理想的血栓靶向配體是血小板糖蛋白Ⅱb／HI a受體，該受體在激活的血小板上表達的密度極高并與血小板聚集密切相關[15-16]。Unger等在體外實驗中觀察到MRX一408可黏附于人血栓表面，在顯微鏡下觀察到血栓靶向微泡可特異性地結合到血凝塊上，這些微泡不僅被血栓表面攝取，而且可吸收到血栓團塊的深層，有助于溶栓治療。

5 靶向溶栓的展望

載藥脂質體溶栓微泡還要解決的問題如下：①提高對溶栓藥物的包封率，使溶栓藥物在血栓部位的藥物達到高濃度，提高自身的穩定性。脂質體在儲存期間磷脂易氧化水解，雙分子膜易相變，小粒徑脂質體易相互聚集融合，包裹其中的藥物因而發生滲漏。②缺乏特意靶向性，脂質體無論何種方式進入體內，主要積聚于肝，其次是脾，若要使脂質體成功地將藥物運送到特定靶組織，就必須設法避免網狀內皮系統的攝取。改變脂質體的物理參數可在某種程度上有利于脂質體積聚在特定的器官，然而最接近的尋靶方法是表面結合配體，這種表面配體為細胞表面受體提供所需的識別信號。

目前，超聲+溶栓藥物微泡聯合溶栓雖然正處于實驗階段，具有明顯的治療優勢和廣闊的前景，有望成為未來溶栓的新發展方向。超聲微泡造影劑攜帶的溶栓藥物治療更安全、高效、方便的臨床應用有待進一步努力。

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