卒中后抑郁的治療

臺(tái)耀軍 王安娜

隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，傳染病的有效控制，當(dāng)今疾病譜已發(fā)生了變化，腦血管病、心血管病和惡性腫瘤已成為人類(lèi)三大死因。特別是腦血管患者即使存活下來(lái)，但傷殘率高，給病人帶來(lái)極大痛苦，也給家庭和社會(huì)增加了負(fù)擔(dān)，已成為我國(guó)重要的衛(wèi)生保健問(wèn)題之一。近年來(lái)衛(wèi)生部已開(kāi)始把腦血管病、心血管病、惡性腫瘤的防治研究工作列入我國(guó)防病的議事日程。

卒中后臨床醫(yī)生都注重患者肢體功能的恢復(fù)，而對(duì)于卒中后抑郁沒(méi)有引起足夠的重視，本文重點(diǎn)介紹卒中后抑郁的治療。

卒中后抑郁（PSD）是指有明顯臨床癥狀的卒中（相對(duì)于靜息性卒中而言）后引起的抑郁癥。要診斷卒中后抑郁，必須要有兩個(gè)條件，一是卒中，二是抑郁癥，這個(gè)條件確定后，才可以確診為卒中后抑郁，卒中后抑郁的治療不同于一般的抑郁，必須治療原發(fā)疾病，才可以取得較好的治療效果。

PSD是臨床上一種常見(jiàn)的腦卒中后情緒障礙，屬腦卒中后并發(fā)癥。PSD給患者的康復(fù)帶來(lái)極大的負(fù)面作用，可明顯影響患者肢體功能康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性、積極性及神經(jīng)功能的恢復(fù)，增加卒中患者的致殘率、病死率，并成為阻礙患者神經(jīng)功能及日常生活能力恢復(fù)的重要因素，使患者的生存質(zhì)量下降。以前由于認(rèn)識(shí)不足，我們常常忽視了PSD的診斷及治療，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，PSD的重要性逐步得到關(guān)注，現(xiàn)已成為神經(jīng)內(nèi)科、心理科和康復(fù)科醫(yī)生的關(guān)注熱點(diǎn)之一。

1 PSD發(fā)病率

臨床報(bào)道PSD的國(guó)內(nèi)患病率大約在25％～80％不等，而且近幾年來(lái)，發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)。因?yàn)榕R床觀察的時(shí)機(jī)、標(biāo)準(zhǔn)等不同，所以患病率沒(méi)有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)。衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)是腦卒中高發(fā)國(guó)，每年新發(fā)病人達(dá)200萬(wàn)，所以預(yù)計(jì)每年新增加PSD患者在100萬(wàn)左右。

2 PSD病因

卒中的病因基本中醫(yī)學(xué)界認(rèn)為是由高血脂、高血壓等因素引起，但PSD的病因目前還不是很清楚，有可能和以下幾方面相關(guān)：

⑴神經(jīng)生物學(xué)因素：根據(jù)臨床觀察，卒中后殘疾患者較其他同樣軀體疾病殘疾患者的發(fā)病率高，有可能和卒中后腦供血不足有關(guān)。

⑵心理社會(huì)因素：卒中后患者肢體功能受限，很可能對(duì)生活失去信心，悲觀厭世，產(chǎn)生抑郁。

⑶性格因素：病者有神經(jīng)質(zhì)的患者不易導(dǎo)致PSD[1]，同時(shí)PSD病因可能與腦卒中后病程有關(guān)。外向的患者一般不易發(fā)生卒中后抑郁，而內(nèi)向的患者發(fā)生抑郁的機(jī)率比普通人要高許多。卒中后期引起的抑郁經(jīng)常是各種因素交織在一起的。

⑷卒中的部位：20世紀(jì)80年代Robinson提出，大腦損害的部位決定腦卒中患者是否發(fā)生抑郁的最重要因素，左半球卒中比右半球卒中和腦干卒中更易發(fā)生抑郁，與PSD有關(guān)的病灶部位有額葉、左基底節(jié)及顳頂葉，而且病灶近額極者發(fā)生率高[2]。

⑸年齡與性別：PSD的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增高，故PS發(fā)病和年齡呈正相關(guān)性。PSD的發(fā)病女性大于男性，可能和女性?xún)?nèi)向的性格有關(guān)系。

3 PSD發(fā)病機(jī)制

目前PSD的發(fā)病機(jī)制尚不確定。醫(yī)學(xué)試驗(yàn)證明PSD患者去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）等神經(jīng)遞質(zhì)明顯降低，這促成了“原發(fā)性?xún)?nèi)源性學(xué)說(shuō)”的形成。而卒中患者語(yǔ)言、肢體功能等障礙以及由此引發(fā)的社會(huì)、家庭角色改變，使其產(chǎn)生了無(wú)用感、絕望感、包袱感等心理平衡失調(diào)，又促成了“反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說(shuō)”的形成。但這兩種學(xué)說(shuō)均不能圓滿(mǎn)解釋PSD的發(fā)病，因而目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這兩種機(jī)制可能同時(shí)存在，針對(duì)個(gè)體而言應(yīng)視病情綜合分析。

4 PSD臨床表現(xiàn)

普通抑郁常見(jiàn)的癥狀有以下幾點(diǎn)：

（1）興趣喪失、無(wú)愉快感；

（2）精力減退或疲乏感；

（3）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；

（4）自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；

（5）聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降；

（6）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；

（7）睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多；

（8）食欲降低或體重明顯減輕；

（9）性欲減退。

Dariusz[3]等對(duì)各種癥狀在PSD患者中出現(xiàn)的幾率作了統(tǒng)計(jì)：情緒低落100％，興趣喪失35％，體重變化55％，失眠60％，遲鈍85％，煩躁40％，無(wú)用感40％，負(fù)罪感50％，注意力分散25％，自殺情緒30％，焦慮70％，無(wú)助感45％，憂(yōu)慮65％，易激惹55％，早醒55％。

PSD實(shí)際和普通抑郁的臨床表現(xiàn)基本一致，區(qū)別在于PSD合并有卒中，是由于卒中引起的，而普通PSD現(xiàn)在病因還不能確定。研究發(fā)現(xiàn)，PSD患者的早期抑郁癥狀可能與腦損傷部位有相關(guān)性，損傷部位不一樣，其臨床表現(xiàn)也不一樣，例如：病理性哭泣的患者50％有左側(cè)大腦半球的損傷，而右側(cè)損傷僅20％。明顯悲傷病人86％有左側(cè)大腦半球損傷，右側(cè)大腦半球損傷為61％[4]。以上結(jié)果提示應(yīng)該對(duì)抑郁引起的癥狀和大腦損傷部位做深入的研究，以明確兩者的關(guān)系，有可能對(duì)以后的治療有指導(dǎo)意義。

5 PSD的治療

5.1 治療原則 PSD治療包括兩方面的治療，一要治療原發(fā)疾病卒中，二要治療抑郁。而抑郁的治療需要精神治療與藥物治療。PSD的病人應(yīng)多采用心理干預(yù)治療，在無(wú)效或效果不佳的情況下，采用抗抑郁的藥物治療。但目前由于心理治療需要心理醫(yī)生的配合，操作比較麻煩，所以在臨床上PSD首選藥物治療。由于PSD患者多為高齡且伴有多種軀體疾病，所以要注意謹(jǐn)慎選擇藥物，應(yīng)選擇各種抗抑郁藥物的最低有效劑量。且要密切觀察藥物的毒副作用。PSD的病人采用藥物治療時(shí)，在單一藥物應(yīng)用效果欠佳時(shí)，可選用電驚厥治療。

5.2 治療療程 PSD的治療對(duì)于不同的患者療程不同。

60歲以上首次發(fā)病者，臨床痊愈后至少要維持6個(gè)月；首次復(fù)發(fā)應(yīng)服藥1～3年；再?gòu)?fù)發(fā)者要終生服藥。

5.3 治療方法

5.3.1 藥物治療

（1）三環(huán)類(lèi)（TCA）藥物 它包括氯米帕明、丙咪嗪、阿米替林、多慮平、去甲替林等，TCA治療PSD療效不如SSRI，TCA在治療PSD的療效也不如治療特發(fā)性重癥抑郁發(fā)作[5]。

TCAs具有抗乙酰膽堿能性和抗組胺性作用，而發(fā)揮抗抑郁作用，有許多不良反應(yīng)如注意力、集中力、記憶力、口干、復(fù)視、便秘、錐體外系反應(yīng)等。

（2）5-HT再攝取抑制劑（SSRI） SSRI類(lèi)抗抑郁藥具有初始劑量足，起效快，副作用少，適量無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床使用方便等特點(diǎn)。目前臨床廣泛應(yīng)用，常用藥物有氟西汀、帕羅西汀等，近年來(lái)一些隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)都證實(shí)了SSRI的療效佳且不良反應(yīng)發(fā)生率低[6]。5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）如文拉法辛，去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥（NaSSA）如米氮平，臨床上使用也收到較好的療效。

（3）其他抗抑郁藥 曲唑酮、米安色林，嗎氯貝林，利他林等常用作PSD的二線和三線用藥。

（4）中西醫(yī)聯(lián)合治療 中西醫(yī)聯(lián)合治療也有較好的效果，譚蓮、蓉平[7]9年80例PSD病人隨機(jī)分組，治療組給予百憂(yōu)解，對(duì)照組加用中藥柴胡舒肝散（含柴胡、枳殼、芍藥等）,治療4周，中西藥聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單用西藥。以上結(jié)果提示，在治療PSD時(shí)，適當(dāng)?shù)牟捎弥谐伤帲瑫?huì)取得較好的效果。

中醫(yī)認(rèn)為肝主郁，肝氣不舒則易于形成抑郁，所以在治療PSD時(shí)加用舒肝理氣的藥物如逍遙丸、小柴胡散等，往往可以改善癥狀，取得較好的療效。

5.3.2 心理治療 主要是通過(guò)解釋、鼓勵(lì)、支持安慰，提高認(rèn)知功能等方法，涉及內(nèi)容包括認(rèn)知行為、人際關(guān)系、精神分析和婚姻家庭等方面，心理治療的有效與否與治療者的水平和作用時(shí)間有關(guān)，而且需要幾周才有效果[8]，最近Cuijpers等進(jìn)行的研究分析也提示心理治療對(duì)輕中度抑郁治療有效并且可以減少抑郁的復(fù)發(fā)[9]。

5.3.3 康復(fù)治療 針對(duì)病人的病情制定合理的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，鼓勵(lì)并監(jiān)督其完成，康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)各項(xiàng)神經(jīng)功能恢復(fù)的同時(shí)，病人抑郁、焦慮情緒也將有所好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，伴有語(yǔ)言障礙的PSD病人，單純應(yīng)用抗抑郁藥療效不夠理想，如不能解決病人的語(yǔ)言交流及溝通障礙，PSD的治療將變得較為困難。因此，個(gè)性化的語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練能明顯改善病人的抑郁狀態(tài)，有助于提高病人對(duì)機(jī)能恢復(fù)的信心，并提高其病后的生活質(zhì)量[10]。

5.3.4 其他治療 電驚厥療法治療重度內(nèi)源性抑郁療效最佳，對(duì)嚴(yán)重自殺行為和拒食、拒飲的亞木僵患者首選。但其作用機(jī)制還不清楚。

高壓氧（HBO）治療能減少神經(jīng)功能缺損和調(diào)節(jié)大腦皮層功能，特別是卒中進(jìn)入恢復(fù)期后，其療效要優(yōu)于單純的抗抑郁治療，且安全、有效。

綜上所述，卒中后抑郁（PSD）是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，目前的治療沒(méi)有引起臨床醫(yī)生的重視，PSD它既增加了腦血管病的致殘率、死亡率，又阻礙神經(jīng)及認(rèn)知功能康復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。其發(fā)病機(jī)制可能是神經(jīng)生物學(xué)因素和心理、社會(huì)因素以及個(gè)性因素共同作用的結(jié)果。臨床治療中加強(qiáng)PSD的及早診斷和治療，可以減輕患者軀體和精神上的痛苦，促進(jìn)康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

另外，康復(fù)訓(xùn)練對(duì)PSD的治療有非常好的療效。通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，可以加強(qiáng)局部的血供，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)；另外，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練，可以促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

心理治療對(duì)PSD亦有重要意義。心理治療在許多時(shí)候優(yōu)于藥物治療，對(duì)于心理治療的效果和機(jī)理，有待于臨床研究的深入。

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