胸部創傷60例診治分析

王文龍

隨著現代社會的高速發展，交通、建筑及惡性傷人事件日益增多，胸部創傷成為外科的常見急危重癥。胸部創傷多為多發傷、復合傷的一部分，嚴重胸部創傷多伴有肋骨骨折、心肺大血管損傷，導致氣胸、血胸、血氣胸或張力性氣胸等，患者多有呼吸和循環功能障礙，情況十分兇險。診治的關鍵在于早期、快速、熟練的救治。本文總結了我科2005年1月～2010年6月收治的60例胸部創傷患者的搶救及治療體會，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例中男53例，女7例，男女之比為7.6：1，年齡11～68歲，平均年齡39.6歲，其中20～50歲45例，約占75％。致傷原因：車禍傷26例（43.3％），高處墜落傷18例（30.0％），刀及尖銳物刺傷12例（20.0％），其他傷4例（6.7％）。胸部閉合性損傷40例，其中肋骨骨折35例，胸骨骨折5例，合并鎖骨骨折3例；胸部開放性損傷20例，其中刀及尖銳物刺傷12例。單側胸部損傷52例，雙側胸部損傷8例。合并顱腦損傷10例，四肢骨折9例，脊柱骨折5例，骨盆骨折2例，泌尿系損傷1例。

1.2 治療方法 2例胸腔積液和氣胸量少且病情穩定的患者未行胸腔閉式引流術及穿刺抽氣，其余58例中，采用胸腔穿刺抽氣2例，胸腔閉式引流術44例，開胸探查止血術12例。一般肋骨骨折行胸帶固定，連枷胸合并肺挫傷嚴重者給予呼吸機輔助呼吸，必要時氣管切開，并予以補液、輸血等抗休克治療。四肢骨折采取石膏、牽引、外支架固定等，顱內血腫采取開顱血腫清除，腹腔臟器破裂或膈疝采取手術修補，肝脾破裂采取切除或部分切除等。同時，根據患者對癥狀的敏感程度不同，對所有患者均給予少量鎮痛劑、鎮靜劑，起到較好效果。

2 結果

本組60例患者中，治愈57例，死亡3例，死亡率為5.0％，死亡原因主要是失血過多，受傷時間過長致不可逆休克或DIC（2例），顱腦損傷嚴重腦疝形成（1例）。

3 討論

嚴重胸外傷的患者由于傷情重，時間緊迫，應先搶救再診斷，邊治療邊診斷，特別注意多發傷的判斷，避免只看到專科局部，忽視整體[1]。輔助檢查以X線及CT最為簡捷有效，CT掃描速度快，分辨率高，對診斷血氣胸具有很強的優勢。嚴重胸部創傷中多數為閉合性，尤以多根肋骨骨折合并血氣胸為多，確診后需及時行胸壁固定、胸腔閉式引流或者開胸探查術，若閉式引流術無效需行開胸探查術。開胸探查的指征為[2]：（1）持續大出血：大量血胸伴有休克，或經胸腔閉式引流觀察仍有持續不斷出血，超過200ml/h，休克持續加重，應及時手術。但應注意有時因出血過快，在胸內形成血凝塊，引流量不一定很多，因而應結合全身情況來判定。（2）急性心臟壓塞：心臟損傷患者可能發生急性心臟壓塞，當心包內容量超過250ml時，心包內壓力急劇升高，心臟舒張受限，可導致血壓下降，甚至心臟停博，應盡快減壓，手術修補心臟裂口。（3）主動脈及主動脈弓上分支破裂：出血量大，應緊急手術。如患者情況穩定，應行主動脈造影，以明確診斷，及時手術。（4）氣管及主支氣管破裂：大量氣胸經閉式引流不能排盡，肺未能復張，呼吸困難改善不顯著，X線胸部平片或CT見有垂肺征或纖維支氣管鏡檢查見裂口大于1cm者，應及時手術。（5）嚴重肺裂傷：在充分閉式引流，包括負壓吸引，患者仍有呼吸困難，肺未能膨脹者才行手術治療。（6）膈肌破裂：如膈肌破裂的診斷已明確，而全身情況允許，應及時手術修補破裂之膈肌。（7）食管破裂：食管破裂較為少見，診斷也較困難，但應盡可能做到早期診斷，早期手術。如有可疑，可行食管碘油或碘水造影明確診斷。（8）穿透性胸部創傷：穿透性胸部創傷胸壁的清創或胸壁缺損的修補，愈早愈好，最好在傷后6～8h內施行，術畢常規放置胸腔閉式引流。（9）手術固定浮動胸壁：過去對浮動胸壁多主張為固定胸壁而行較大的手術，若有胸內合并傷需行開胸手術時，可順便固定切口附近骨折而有利于胸壁穩定，近來國外多主張早期手術固定。

對于胸部開放性創傷要爭取在受傷現場或到達醫院后立即封閉傷口，將開放性氣胸變為閉合性氣胸，期間要時刻警惕張力性氣胸的發生[3]，明確診斷后根據病情決定做進一步治療。

本組60例患者經過快速、準確、全面的診斷和治療治愈率為95.0％，充分顯示了搶救時間及迅速做出正確診斷和處理對于胸部創傷患者的重要性。

[1]黃孝邁,秦文瀚,孫玉鶚.現代胸外科學[M].北京：人民軍區出版社,1997：681.

[2]劉繼永,蔣翟光.胸部創傷[M].長春：吉林科學技術出版社,1999：64.

[3]黎介壽,吳孟超.手術學全集：胸外科卷[M].北京：人民軍醫出版社,1995：135.