腹腔鏡下全子宮切除術60例分析及并發癥防治

黃海偉

全子宮切除術是治療婦科子宮良性疾病的常用手術,手術方式包括腹式全子宮切除（TAH）、經陰道全子宮切除、腹腔鏡全子宮切除（TLH）等。近年來，TLH以其創傷小、出血少、術后恢復快等優點越來越廣泛的應用于治療各類子宮疾病[1],但隨著腹腔鏡手術治療各種婦科疾病的范圍不斷擴大,手術難度也不斷加大,臨床應用中存在一定的并發癥。本文就我院2009年1月～2010年9月收治的60例腹腔鏡下全子宮切除術患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討其在基層醫院的應用價值及并發癥的防治。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2010年9月，我院共收治需行TLH患者60例，平均年齡（45±5.3）歲,均已婚已育，曾腹部手術史者10例。手術指征：子宮多發肌瘤33例，子宮腺肌病12例，功能失調性子宮出血8例，宮頸上皮內瘤樣病變4例，子宮內膜不典型增生3例。子宮增大如孕6～14周，其中12周以下50例，12周以上10例。以上病例全子宮切除手術指征明確，術前常規行婦科檢查、B超、宮頸細胞學檢查、陰道鏡檢查及診刮術,證實無手術禁忌，排除宮頸或子宮內膜惡性病變。

1.2 設備器械及方法

1.2.1 設備與器械 德國STORZ公司腹腔鏡設備及器械,包括CO2氣腹機、攝像系統、Sony監視器,德國ERBE百克鉗，國產單、雙極等。

1.2.2 麻醉方法 全部采用氣管插管全身麻醉。

1.2.3 手術操作方法體位：頭低臀高膀胱截石位。采用4孔法,于臍上緣至劍臍中點間沿線做10mm切口,建立二氧化碳氣腹,壓力12～14mmHg，穿刺相應直徑的穿刺器（Trocar），置鏡后在腹腔鏡監視下于下腹部兩側無血管區作第2、3、4穿刺孔，一般在臍與髂前上棘中外1/3處及左麥氏點內上方（具體位置視子宮大小和手術需要稍作調整）。分別置入操作鉗和相關的手術器械。主要步驟如下：①探查盆腔、評估病變；②舉宮杯經陰道舉抬子宮,協助暴露術野；③百克鉗或雙極電凝切斷兩側子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶；④剪開子宮膀胱反折腹膜,下推膀胱,剪切闊韌帶后葉及宮旁組織至宮骶韌帶水平，暴露子宮血管；⑤電凝、切斷左右子宮血管、左右側骶主韌帶。⑥單極電鉤沿陰道穹窿切開陰道壁，然后由陰道夾住宮頸，將子宮拖出體外。⑦清理盆腹腔積液積血，確認無活躍出血后縫合陰道。可以在腹腔鏡下縫合陰道，也可以經陰道縫合陰道殘端。⑧探查各個韌帶血管殘端，確認無出血后釋放氣腹，依次退出各個Trocar。縫合各個穿刺孔，術畢。

1.3 觀察指標 觀察并記錄手術時間、手術出血量、肛門排氣時間、抗生素應用時間、術后鎮痛率、住院時間，并隨訪觀察術后并發癥發生情況。

2 結果

60例患者均順利完成手術，無1例中轉開腹，手術時間（105.6±10.3）min；手術出血量（110.3±30.5）ml；肛門排氣時間（26.2±12.4）h；抗生素應用時間（4.1±0.7）d，術后鎮痛率為6.0％，住院時間（6.5±0.9）d。術后并發癥3例，其中輸尿管扭曲積水、輸尿管陰道瘺、膀胱陰道瘺各1例，發生率5％。

3 討論

全子宮切除術是目前治療子宮良性病變公認有效的治療方法，其中TAH是目前技術最成熟的傳統手術方式，操作規范統一，操作簡便，手術時間短，但創傷較大，恢復慢，手術疤痕遺留大。自1989年Reich[2]報道首例TLH至今，隨著微創技術的不斷發展，TLH已廣泛應用于臨床，充分體現了微創手術創傷小、出血少、病人痛苦小，術后恢復快的優點。另外，TLH不影響術后病理檢查，可防治遺漏病變，對于術前未能徹底排除子宮內膜或子宮頸早期惡性腫瘤的患者尤為適宜[3]，目前大量的基礎研究已證實TLH相對TAH在手術創傷、術后腸功能恢復和術后并發癥等方面的優勢。因此，TLH是一種較理想術式的認識逐漸成為共識。

腹腔鏡手術是一種高風險手術，尤其是子宮切除手術，據報道腹腔鏡子宮切除并發癥發生率5.8％～16％[4]。TLH術中常采用電凝處理血管，除機械損傷外還易造成熱傳導損傷，且較難發現[5]。所以，臨床實踐中必須重視TLH術中、術后并發癥的發生和處理。本組資料并發癥發生率5％，多發生于開展腹腔鏡手術初期，有人[6]指出術中及術后并發癥在腹腔鏡全子宮切除術中至少在該技術初期應用階段是不可避免的，手術安全性取決于手術指征的掌握和術者腹腔鏡手術經驗的積累，少于100例鏡下手術經驗者的并發癥發生率是有100例以上手術經驗者的4倍。本資料中泌尿系損傷3例，是在電凝子宮血管、宮旁組織出血電凝止血、縫合陰道殘端時將輸尿管、膀胱誤縫、誤傷所致，后經保守治療及二次手術修補治療而愈合。所以，開展腹腔鏡必須循序漸進，從簡單到復雜，合理選擇病例，充分暴露術野，正確認識解剖結構，在處理子宮動脈及陰道殘端時注意輸尿管走行位置，謹慎操作，最大限度減少并發癥的發生。一旦發生損傷可首先予以保守治療，避免再次手術創傷，如保守治療無效，應及時手術修補漏孔。

以往對于有腹部手術史及子宮大于孕12周子宮行子宮全切時，為避免損傷而視為TLH禁忌證，只能采用TAH。本組有腹部手術史患者10例，大多數為疏松粘連或局部致密粘連，經銳性分離或電凝切斷可分解；子宮如孕12～14周患者10例，經仔細耐心操作手術均獲成功，因此有盆腹腔手術史及子宮大小不應成為腹腔鏡全子宮切除的絕對禁忌證，能否進行手術主要取決于術者操作技巧的熟練程度和盆腔粘連程度，術前應根據既往手術類型和手術次數，結合婦科檢查及B超檢查，評估手術可行性。

須知，腹腔鏡手術是開腹手術經驗與腹腔鏡鏡下操作技巧的結合，熟知腹腔鏡手術器械的性能得心應手，絕非一日之功；并且腹腔鏡手術又是器械依賴性手術，優良的器械對手術成敗至關重要。TLH雖有一定局限性，但確實是一種安全、有效的手術方式，完全可以根據基層醫院的特點，積極推廣應用。我們相信，隨著手術器械設備的不斷完善，手術操作技巧的不斷提高，TLH將會逐漸取代傳統手術成為婦科醫師首選術式，更好的造福于婦科病患者。

[1]劉新民.婦產科手術學[M].3版.北京：人民衛生出版社,2003：192-200.

[2]Reich H.Laparoscopic hysterectomy[J].J Gynecol Surg,1989,5：213-216.

[3]王雙雙.完全性腹腔鏡全子宮切除術的臨床研究[J].中國婦幼保健，2008,23（18）：2598-2599.

[4]劉彥,張惜陰.上海市14所醫院近10年婦科內鏡手術并發癥的分析[J].中華婦產科雜志,2002,37（11）：646-649.

[5]陳建利,張向寧,江森.腹腔鏡子宮切除術的主要并發癥及防治對策[J].國外醫學婦產科分冊,1998,25（2）：77-80.

[6]韋繼紅.腹腔鏡子宮切除術應用價值的研究進展[J].腹腔鏡外科雜志,2002,7（4）：254-255.