腘動靜脈損傷20例治療體會

陳瑞江

四肢血管損傷中以 動靜脈損傷最為常見， 動靜脈損傷最常見是原因為膝關節脫位，股骨下端或脛骨平臺骨折，多為開放性損傷。 動靜脈損傷的診治十分重要，否則有截肢的危險，因此，自2003年3月～2009年7月我院共收治該類病人20例，經治療取得了較好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

20例病人，男14例，女6例。單側 動靜脈損傷13例，雙側7例，年20～60歲，平均47.3歲，開放性損傷16例，閉合性損傷4例，血流阻斷時間3～6小時6例，6～8小時10例，18小時以后4例，合并休克5例。

1.2 手術方法

對于合并休克者要積極抗休克，同時進行血管修復。對于膝關節脫位，股骨下端或脛骨平臺骨折，盡早進行關節脫位，骨折內固定或外固定架固定，恢復血管的支架結構，徹底清創后，尋找并游離出 動靜脈的健處，向兩斷端游離，往往發現 動靜脈的斷端有血栓形成，去除血栓，將斷端損傷的血管切除至正常，尤其是內膜正常，防止吻合后血栓再次形成，對于血管缺損大于3cm者，可取得患側小隱靜脈移植修復，最好在放大鏡下操作，移植小靜脈的長度以血管缺損長度的1.2倍為宜。動脈缺損移植靜脈倒置，修復靜脈缺損應順置。小于3cm血管缺損可游離后直接端端吻合，血管兩側縫合兩根減張線，使吻合口處無張力，防止漏血和撕裂。及早吻合 動脈，用0.1％的肝素鹽水沖洗兩斷端后進行吻合，吻合時進針要準，防止反復進針，針距要均勻，剝離斷端血管外膜要徹底。動作要輕柔，吻合成功后要觀察足趾的血運，血運恢復良好時方可結束手術。否則要檢查血管，尋找血栓并取出，合并有小隱靜脈損傷的也要一期一吻合，改善小腿的靜脈回流。作者常規進行小腿的徹底減壓，將脛前間隔，小腿外側間隔，小腿后間隔徹底剪開，防止骨筋膜室綜合征的發生，改善遠端血遠，忽視小腿筋膜室減壓，往往會導致血管修復的失敗，輕則肢體肌肉壞死，功能障礙重則截肢。閉合傷口時，若有軟組織缺損，一期植皮或皮瓣轉移，確保血管有良好的軟組織床。術后積極抗感染，有壞死組織者，要充分引流。術后密切觀察足趾血運，有血管危象者要及時探查，術后患膝關節屈曲30～40°，石膏固定。

1.3 結果

本組20例，17例一期血管修復肢體成活，1例術后3天出現血管危象，及時探查，取出吻合口血栓后保住了肢體。有15例無小腿功能障礙，1例出現不同程度的肌肉為萎縮，功能障礙。1例小腿壞死二期行截肢術，1例合并休克多器官功能衰竭而死亡。

2 討論

四肢血管損傷中以 動靜脈損傷最為常見，約占四肢血管傷的1/3[1]，而根據 窩部的解剖特點， 動靜兩端雖未固定在骨骼上，但由于牽拉的關系，血管像弓弦一塑，一旦暴力作用于膝部而發生關節脫位，骨折，血管極易受到牽拉、碾挫而致斷裂。 動靜脈一旦損傷常較嚴重，必須進行管修復，否則有截肢的可能，其修復應注意以下幾點。

2.1 動脈損傷的修復要及時

及時、盡早的診斷和修復損傷的血管，是搶救生命，保留肢體的關健。肌肉缺血6小時則發生不可逆的變化，即使血管修復后，肌肉壞死、纖維化則影響下肢的功能，據Green等[2]報道，在8小時內修復的 動靜脈損傷成功率89％，而超過8小時后截肢率86％，剩余14％，有2/3發生缺血性改變。因此及時根拓創傷的類型特點、范圍程度對血管損傷及損傷的范圍立即作出初步估計，合并休克者，應積極抗休克的同時盡快手術修復出管，要根據臨床“5P征”（脈搏消失、感覺異常、癱瘓、蒼白、疼痛）作出診斷，有條件者急查下肢血管彩超可明確診斷，本組有1例截肢就是因為缺血時間過長，超過24小時，即使我們進行 動靜脈損傷修復后，小腿壞死腫脹、病人高熱、腎功能進行性下降，無奈而進行了截肢。

2.2 動靜脈損傷修復的方法

對于血管缺損小于3cm的可直接進行端端吻合，兩斷端血管兩側縫兩根減張線，以減少吻合口的張力，清除兩斷端血栓后，血管內膜損傷不嚴重者不宜過多去除斷端血管，反復放血清除兩血栓后，若吻合后又發現血栓，可縱行切開血管取栓，然后縫合血管切口。對于斜行血管損傷，可尖對尖吻合血管壁，缺損部分用靜脈壁作補片進行修補，以增加損傷血管的長度，直接進行斷端端端吻合，吻合口少，手術操作簡單，并發血栓形成的可能性小，術后復通效果好，因此不宜過多的修剪端血管，顯微鏡下對內膜損傷不嚴重的血管宜盡量保留。對于血管缺損大于3cm而小于5cm者，也可以通過游離血管，屈曲膝關節而進行端端吻合，對于大于5cm者則需要進行血管移值。過去我們多采用健側大隱靜脈進行移植，這樣術中需要更換體位、重新消毒，延長手術時間。目前我們均采用傷肢小隱靜脈游離移植修復 動靜脈損傷；取得了較好的療效，由于小隱靜脈與大隱靜脈有很多的交通支，在小腿中上段切取一部分不影響下肢的回流。利用小隱靜脈來修復 動靜脈損傷，具有損傷小、效果好、手術簡化、縮短手術時間等優點[3]。

2.3 小腿骨筋膜室減壓

動靜脈損傷后，小腿血流中斷，小腿肌肉發生缺血缺氧、水腫變性和壞死，修復后血流恢復，肌肉發生再灌注損傷。肌肉水腫使骨筋膜室壓力增加，血流緩慢，使血流再灌注減少，可引起遠端足趾壞死，肌肉缺血壞死。骨筋膜室壓力增加，另一方面也減少了靜脈回流，使血液淤積，肢體水腫。骨筋膜室壓力進一步增加，形成了惡性循環。因此，我們在修復 動靜脈損傷后，常規進行小腿骨筋膜室的徹底減壓，將胚前間隔、小腿外側間隔、小腿后側間隔全部切開，減張切口敝開。2周后，小腿腫脹消失，滲出減少，再二期縫合減張口，患膝關節屈曲30～40度，石膏固定，并抬高患肢。骨筋膜室壓力的減少，可增加動脈血的灌注，靜脈血的回流，減少肌肉組織的水腫，最大限度挽救缺血的肌肉組織，減少肌肉萎縮，恢復肢體功能，同時也增加了斷肢再植的成功率。本組20例患者，有18例成活，成功率達90％，20例成活患者有17例無小腿功能障礙，僅有1例出現不同程度的肌肉萎縮、功能障礙，成功率85％。1例斷肢再植后，合并休克、多器管功能衰竭而死亡。因此，早期大量補液、輸血、積極抗休克較為重要。

總之，對于 動靜脈損傷要及時作出診斷，及早進行修復，盡量保護健康血管，進行端端吻合，血管缺損多者傷肢小隱靜脈移植，常規行骨筋膜室減壓，術后療效確切，再植成功率高。

[1]張敏,羅治師,梁勝根.靜脈移植治療四肢動脈損傷33例[J].中華顯微外科雜志,1997,20（1）：64-45.

[2]Green NE、Allen BL、Vascular injuries associated with dislocation of the knee[J].Bone Jiont Surg.1997,59（A）：236.

[3]高峻青,陳志維,左中男，等.傷肢小隱靜脈游離移植修復 動靜脈損傷[J].中華顯微外科雜志,2000,23（2）：124.