氣管插管術的臨床護理應用解剖

曾瑩

氣管插管術的臨床護理應用解剖

曾瑩

氣管;環甲膜;護理;解剖

臨床上對于病情危急，需立即搶救者，可先行環甲膜切開手術，待呼吸困難緩解后，再作常規氣管切開術。其目的是解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物堵塞所致呼吸困難。氣管插管術是醫護人員必須掌握的一項搶救技能。

1 護理應用解剖[1]

氣管上端起于頸部環狀軟骨，下端達于胸骨角平面，相當于4～6胸椎之間，長10cm～12cm。在主動脈弓下緣，相當于胸骨角水平形成氣管叉，分為左、右主支氣管，兩主支氣管之間的夾角一般為65°～80°，平均為70°。在管腔內相應部位為隆嵴。氣管中軸線與左主支氣管之間的夾角一般為40°～45°，與右主支氣管之間的夾角一般為25°～30°，故氣管異物易進入右主支氣管內。

氣管由16～20個馬蹄形軟骨構成的環部和平滑肌和結締組織構成的膜部連接組成。氣管的后方緊靠食管，其左前方有主動脈弓。自氣管叉以下，分左右主支氣管，屬一級分支終到第九級，為呼吸性末端支氣管連于肺泡。支氣管管壁有軟骨環支持，但六級以下軟骨消失，代之以平滑肌。

2 護理操作要點[2]

2.1 部位選擇 第二至第四軟骨環或環甲膜。

2.2 體位 一般采用仰臥位或平臥位。病人仰臥，肩下墊枕，頭部由一助手扶持，自鼻尖經喉結至胸骨宜保持正中線位，不可向兩側偏斜，以免氣管離開頸部中線，偏向一側。同時將頭向后仰，但不宜過度，以免增加呼吸困難。呼吸極度困難的病人，因為不能仰臥，可以采用坐位。病人正位坐，兩手扶椅臂，身緊靠椅背，在不嚴重影響呼吸的情況下，頭部盡力向后向上仰起，同時保持正中線位，使氣管處于較淺的部位。助手在椅后用雙手將病人的頭部固定，以免手術時發生左右偏斜。

2.3 操作方法 頸部常規消毒，鋪無菌洞巾。術前麻醉。一般用1%的利多卡因局部浸潤麻醉，小兒可另輔以基礎麻醉。一般選取直切口，有利于分離舌骨下肌群充分顯露氣管，確認氣管后進行氣管切開，放置氣管套管。

3 手術要點

3.1 氣管切開術

于環狀軟骨下緣沿頸前正中線作縱切口，下達胸骨上切跡，切開皮膚、皮下及頸闊肌；用血管鉗順頸白線切開分離頸前肌群。兩側牽開切口，顯露出氣管，務必使氣管保持正中位。 用刀尖沿氣管正中線由下向上挑開軟骨環，注意刀刃向上，刀尖刺入不應過深，切開的軟骨環最好在第二至第四軟骨環之間；用剪刀將氣管切口剪成十字型，迅速插入氣管套管，氣管墊覆蓋創口，手術結束。

3.2 環甲膜切開術

術者于病人左側，右手拇、示兩指緊捏鉗頭兩葉，大魚際肌部緊貼曲柄，小指、環指作支撐；左手拇指和中指固定喉部，繃緊皮膚，在示指捫及環甲凹后，刀刃向術者，于甲狀軟骨、環狀軟骨間隙作一長約3cm～4cm橫行皮膚切口，并分離頸前肌層，迅速行環甲膜處橫切口，長約1cm直至喉腔完全切通，用止血鉗撐開，有落空感后稍稍撐開鉗把取出切開刀，將鉗頭傾斜，沿氣管長軸推進，再撐開鉗把。換左手固定切開器，右手持氣管導管，沿鉗頭兩葉片間插入管內，并將導管固定于頸部。在急救現場，也可將患者頭枕在術者右膝上，捫及環甲膜凹后，切開插管。

3.3 氣管切開后，套管通暢與否為治療的關鍵

成人一旦切開氣管后，出現表達能力差不能及時反映病情；小兒若無人照顧，可能由于分泌物或被服將套管堵住，仍有窒息的危險，故應有專人護理。室內濕度在50%以上,室溫在21°C左右。病人處于仰臥位，去枕或低枕（顱內壓高者禁用）。固定氣管套管于頸部，注意患者頸部位置及套管位置，保持套管在自然正中位，以防位置不正，套管末端壓迫氣道壁，造成氣道損傷出血。調整套管系帶的松緊，松緊以帶子與頸部間可放入一手指為宜。太松時套管可于咳嗽時脫出切口，太緊患者不舒適。術后皮下出現氣腫的患者，于氣腫消退后及時加緊。套管口蓋以單層濕紗布以防干燥空氣直接進入套管內。隨時吸引分泌物，觀察套管是否通暢，注意分泌物性質，若分泌物粘稠，可加強套管內滴入藥物或經套管霧化吸入以稀釋痰液，若氣管內有干痂時應及時取內管，清洗并消毒后放入。內管取出刷洗時間不宜過長，否則外管內分泌物干結，內管不易再放入。外管在手術后一周內，如無特殊要求，不宜更換。因瘺口竇道尚未形成，取出后不易放回。萬一需要換時，應準備好氣管切開包。拆除縫線以拉鉤拉開切口，更換外管。每日更換紗布墊2～4次。清洗消毒內管，每6～8h一次。分泌物稠厚時，可隨時換刷。取下內管后應先用清水及毛刷將其內的痰液刷洗干凈，然后煮沸消毒再放回外管內。

3.4 脫管的緊急護理

套管自造瘺脫出稱脫管，脫管的體征是患者重新出現呼吸困難，或者突然發出哭聲或聲音，以棉絲放在套管口不見有氣息出入。一旦判斷為脫管時，可以試行雙手執套管底板將套管順其竇道送回，若有阻力時，應將套管拔掉，取床旁血管鉗沿創口插入，直至氣管內，并用鉗子將切口左右撐開，呼吸得以緩解，并應迅速通知醫師，重新插入套管。插入外管時，應將管芯放入外管中，做為引導。

3.5 拔管護理

當原發疾病治愈，病人可經喉正常呼吸時，即考慮拔管。長期帶管者，拔管前應做氣管鏡檢查，若氣管瘺口內有肉芽應先予以摘除后再堵塞，先堵管24～48h觀察，如患者呼吸平穩、發聲好、咳嗽排痰功能佳，即可將套管拔出，創口處蓋以無菌紗布，待自然愈合。拔管最好在上午，以便日間觀察。

3.6 術后護理

密切觀察病人呼吸情況及有無皮下水腫、氣胸、縱膈氣腫等并發癥，定時換藥和更換套管內管，保持傷口敷料干燥，有利于避免傷口感染。及時吸出呼吸道的分泌物，保持病人呼吸道通暢。雙層無菌鹽水濕紗布覆蓋套管口外罩，以保持吸入空氣的濕度，稀釋空氣道分泌物，利于吸出。鼓勵病人咳嗽、咳痰，減少肺部并發癥，防止傷口感染。氣管插管時，導管留置時間不宜超過72小時。

[1] 鐘世鎮.系統解剖學[M].北京:高等教育出版社,2003:153-173.

[2] 王懷經.局部解剖學[M].北京:高等教育出版社,2004:29-54.

[3] 肖靜.氣管切開病人的心理護理[J].當代醫學,2010,16(6):114.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.26.086

445000 湖北恩施自治州中心醫院麻醉手術科（曾瑩）