早期腰大池持續(xù)引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

黃青良 邱小高 殷春發(fā) 周于凡

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是顱腦外傷中的常見(jiàn)類(lèi)型，重型顱腦損傷合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血占33% ～60%［1］。蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者典型癥狀為頭痛、嘔吐，損傷嚴(yán)重者有意識(shí)障礙、抽搐，部分患者出現(xiàn)遠(yuǎn)期腦積水并發(fā)癥，顱腦創(chuàng)傷后腦積水的發(fā)病率為0.7% ～8%，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為10% ～34%，創(chuàng)傷后昏迷持續(xù)1周以上者，繼發(fā)性腦積水可高達(dá)90%。我科自2004年2月至2009年2月收治因外傷導(dǎo)致單純性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者106例，53例采用腰大池持續(xù)引流，效果滿意，現(xiàn)介紹如下。

資料與方法

1.一般資料:106例患者均有明顯頭痛、惡心、嘔吐癥狀，頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血較廣泛，治療組53例，男32例，女21例，年齡12歲～75歲，平均45.6歲，致傷原因:車(chē)禍外傷28例，墜落傷5例，摔傷13例，打擊傷7例，入院時(shí)GCS評(píng)分13～15分18例，9～12分22例，3～8分13例;對(duì)照組53例，男38例，女15例，年齡14歲～73歲，平均年齡43.5歲，致傷原因:車(chē)禍外傷31例，墜落傷7例，摔傷10例，打擊傷5例，入院時(shí)GCS評(píng)分:13～15分20例，9～12分21例，3～8分12例。頭顱CT檢查結(jié)果:治療組蛛網(wǎng)膜下腔出血位于基底池和環(huán)池29例，位于大腦半球溝回11例，位于側(cè)裂池6例，位于縱裂4例，位于天幕下3例;對(duì)照組蛛網(wǎng)膜下腔出血位于基底池和環(huán)池32例，位于大腦半球溝回8例，位于側(cè)裂池5例，位于縱裂6例，位于天幕下2例。

2.治療方法:對(duì)照組和治療組均常規(guī)給予脫水降顱壓、止血、解痙、補(bǔ)液等治療，對(duì)照組于外傷后第3天行腰椎穿刺放出血性腦脊液，根據(jù)病情，每日或隔日一次，共行腰穿放腦脊液3～4次，治療組于外傷后第3天行腰椎穿刺，并置引流管持續(xù)外引流，具體方法:選L3-4或L4-5椎間隙為穿刺點(diǎn)，用硬膜外穿刺針進(jìn)行穿刺，進(jìn)針時(shí)穿刺針彎頭指向骶尾部，見(jiàn)腦脊液流出，沿穿刺針孔內(nèi)置入引流管，腰大池內(nèi)置引流管約5～6 cm［2］，將引流管沿背向上用膠布固定，引流管末端接導(dǎo)管接頭，導(dǎo)管接頭另一端接無(wú)菌輸液器，輸液器的另一端接無(wú)菌抗返流引流袋，引流袋的高度與雙側(cè)外耳道連線平齊或稍高。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P值＜0.01為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值 ＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

治療組有1例患者出現(xiàn)高熱，腦脊液化驗(yàn)證實(shí)為顱內(nèi)感染，感染率1.89%，經(jīng)靜脈點(diǎn)滴聯(lián)合鞘內(nèi)注入敏感抗生素11天后恢復(fù)正常，52例患者持續(xù)引流7～12天腦脊液轉(zhuǎn)清亮后拔除引流管，復(fù)查頭顱CT提示:蛛網(wǎng)膜下腔出血完全吸收，有6例患者出現(xiàn)引流管堵塞，5例患者引流管脫落，均行再次置管。兩組患者受傷后1周內(nèi)頭痛、惡心、嘔吐緩解率和受傷后1年腦積水發(fā)生率見(jiàn)下表。

傷后1周內(nèi)頭痛緩解率 傷后1周內(nèi)惡心、嘔吐緩解率 傷后1年腦積水發(fā)生率治療組53 例 49例(92.49%) 50例(94.35%) 3例(5.66%)對(duì)照組53 例 33例(62.26%) 35例(66.04%) 10例(18.86%)卡方值 13.789 13.363 4.296 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

討 論

1.腰大池持續(xù)引流與反復(fù)腰椎穿刺放腦脊液治療方法相比有如下優(yōu)點(diǎn):(1)創(chuàng)傷小，無(wú)需反復(fù)穿刺，減少患者痛苦;(2)置管時(shí)間長(zhǎng)，持續(xù)放出腦脊液，加快腦脊液循環(huán)，淡化血性腦脊液的濃度，降低腦積水發(fā)生率;(3)有利于縮短腦血管痙攣的時(shí)間;(4)有利于降低顱內(nèi)壓;(5)取腦脊液標(biāo)本化驗(yàn)和治療更方便。

2.腰大池持續(xù)引流的注意事項(xiàng):(1)操作過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防逆行感染;(2)患者有顱內(nèi)高壓，但腦中線無(wú)移位，無(wú)腦疝表現(xiàn)，可在腰穿前0.5～1小時(shí)快速點(diǎn)滴20%甘露醇250 ml，或先行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，以防枕骨大孔疝發(fā)生;(3)引流管堵塞可用小針頭注射器取生理鹽水反復(fù)沖洗，沖洗不通可拔管后更換穿刺點(diǎn)，重新穿刺置管;(4)有顱內(nèi)高壓患者應(yīng)將引流袋調(diào)整到高出雙側(cè)處耳道連線5～10 cm，每日引流量150～300 ml為宜，以防引流過(guò)度，出現(xiàn)低顱壓、顱內(nèi)出血或腦疝;(5)患者進(jìn)食少的情況下補(bǔ)液量要充足，以免加重腦血管痙攣［3］;(6)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦內(nèi)氧含血紅蛋白在3天后急劇增加，7天達(dá)高峰，腦血管痙攣于出血第3～7天達(dá)高峰，故腰大池持續(xù)引流宜早期實(shí)施;(7)穿刺點(diǎn)定期換藥，如有滲液應(yīng)拔除引流管，重新穿刺置管引流，滲液孔及時(shí)縫合。

3.腰大池持續(xù)引流的禁忌癥:(1)已有腦疝形成表現(xiàn);(2)嚴(yán)重腦腫脹，CT提示基底池模糊不清或中線移位超過(guò)1.0cm;(3)穿刺部位有軟組織感染;(4)患者煩躁不安不能合作;(5)腰椎骨質(zhì)增生明顯，進(jìn)針困難者。

1 盛漢松.腰大池持續(xù)引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2009，14(6):569.

2 任洪雷，張立文.早期腰大池持續(xù)引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)信息，2008，21(9):1619-1620.

3 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.湖北:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:768.