8例放射性頜骨壞死行保守治療的臨床探討

謝宏新

頭頸部因惡性腫瘤采用放射治療方法已經普及，因放射線引起的放射性頜骨壞死等并發癥日益增多［1］。放射性頜骨壞死病程發展緩慢，治療困難，一般需要手術清理死骨及二期頜骨功能重建，給患者帶來巨大的痛苦［2］。如果能對放射性頜骨壞死局部病灶較局限、死骨未分離前的早期病變，采取合理的局部保守治療方法，緩解癥狀，減小頜骨壞死破壞范圍，則可減輕患者痛苦，為必要時行死骨摘除手術創造良好的條件。我科近幾年對8例放射性頜骨壞死病灶較局限的病例采取局部保守治療方法，取得了較滿意的效果，以下就治療措施作具體探討。

臨床資料與方法

1.臨床資料:收集2003年至2010年在我科門診及病房就診，診斷為放射性頜骨壞死的患者共8例。其中男性7例，女性1例;年齡47～76歲;接受放射治療后初次發病時間為2.5～7.2年。發病部位:上頜骨2例、下頜骨6例。所有患者均有詳細的頭頸部惡性腫瘤治療資料，腫瘤種類分別為鼻咽癌3例、舌癌2例、腭癌1例、頰癌1例、口底癌1例。

2.診斷依據［3］:(1)根據病歷資料因頭頸部惡性腫瘤，病變區域接受過放射治療，放射劑量在60～80 Gy。(2)接受過放射治療的病變區域局部疼痛、軟組織充血，有瘺管或膿性分泌物形成，或有骨質暴露。(3)影像學檢查病變區域頜骨骨紋理模糊，或出現大小不一的透射區、與周圍骨質界限不清。

3.治療方法:完善必要檢查后，以生理鹽水及3%雙氧水交替沖洗瘺道，每次沖洗直至膿性分泌物干凈為止，碘伏紗條填塞瘺道，隔日更換引流的碘仿紗條;發現有小塊死骨形成且暴露時，嚴密消毒條件下，以銳利的刮勺逐漸刮去死骨，直至發現滲血的新鮮骨質，同時還需刮去附著于死骨周圍的炎性肉芽組織，但是盡量不要造成過大的軟組織傷口，傷口不必行縫合。如果病變區域累及的牙齒松動且感染嚴重，在拔牙術前術后全身抗炎治療下，可以考慮拔除病灶牙，以免根尖感染或牙周感染誘發骨壞死。

結 果

采取局部保守治療方法的8例患者，2例創口完全愈合，隨訪2年來一直未發現疼痛、腫脹;3例患者疼痛癥狀好轉，創口縮小伴有輕微慢性炎癥，3年來極少出現急性炎癥發作或膿性分泌物，不影響生活和工作;1例患者治療期間因腫瘤遠處轉移治療期間死亡;2例患者疼痛癥狀好轉，軟組織傷口縮小，因全身狀況差未再來復診而失訪。

討 論

近年來的研究認為，放射性頜骨損害主要是放射線對骨細胞的直接損傷，而不是血循環障礙繼發骨損害，提出了放射性頜骨損害低細胞活性、低血管密度、低氧含量的“三低”發病機制，對放射性頜骨損害與血管損害作出了合理的解釋［4］。引發放射性頜骨損害還與射線種類、個體耐受能力、照射劑量和方式、局部防護，以及后期感染和創傷有關。放射性頜骨壞死往往在放射治療后數月至數年才出現。有學者認為，放射性頜骨壞死發病與惡性腫瘤種類、照射劑量和方式、患者的口腔衛生狀況與全身狀況、頜骨解剖學差異等方面密切相關;其治療效果和手術方法與頜骨壞死的臨床分型相關，頜骨壞死的臨床分型也是治療方法依據之一［5］。

早期的放射性頜骨損害僅出現軟組織充血腫脹、瘺管形成，小塊骨質壞死或暴露，與正常骨質界限不清［6］。采取適當的局部保守治療方法，通過瘺道沖洗引流，避免急性炎癥發作，刮除已經局限的小塊死骨，可緩解疼痛癥狀，最終使創口縮小甚至治愈，從而提高患者的生活質量，即便效果不佳，也為后期需要手術清理死骨及二期頜骨功能重建創造良好的基礎。當然，局部保守治療的適應癥很重要，如果頜骨壞死范圍大且死骨已經形成，每次強行刮除死骨，則可能導致急性炎癥發作或骨質缺損過多產生病理性骨折，增加患者痛苦。

為了獲得良好的治療效果，局部保守治療期間，需要對患者進行較長時間的療效維護和隨訪，注意患者的口腔衛生狀況與全身狀況，定期牙周潔治，發現齲齒立即充填，密切關注病變區域的皮膚變化，因為頜骨損害常累及皮膚;全身狀況較差時，患者抵抗力也差，需要與其它科室共同制訂治療方案。

1 邱蔚六.口腔頜面外科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2010.

2 陸東輝，金友仁，鄭春蘭，等.31例放射性頜骨壞死(ORN)回顧性研究［J］.口腔醫學研究，2006，22(5):544-546.

3 劉向輝，張森林，黃輝，等.19例放射性頜骨壞死的臨床總結［J］.口腔頜面外科學雜志，2009，19(2):117-120.

4 劉習強，黃洪章，曾融生，等.368例放射性頜骨壞死的臨床分析［J］.中國口腔頜面外科雜志，2007，5(3):176-179.

5 陳偉良，侯勁松，黃洪章，等.放射性頜骨壞死臨床分期及療效分析［J］.臨床口腔醫學雜志，2003，19(4):224-225.

6 殷學氏，竺涵光，張陳平，等.頜骨放射性骨壞死的診斷與治療:58 例臨床分析［J］.上海口腔醫學，2003，12(2):88-89.